口述：黃達夫 教授 ( 和信治癌中心醫院院長 )
記錄：鄭春鴻 (和信治癌中心醫院文教暨公共事務部主任)
百老匯的李‧史特拉斯堡 ( Lee Strasberg,1901-1982 ) 是一位很有名氣的戲劇指導老師。他門下的著名演員非常多，大家熟悉的老牌演員保羅紐曼（Paul Newman）、瑪麗蓮夢露 ( Marilyn Monroe )、馬龍‧白蘭度 ( Marlon Brando )、詹姆士迪恩 ( James Dean )，珍芳達 ( Jane Fonda )、勞勃迪尼洛 ( Robert DeNiro )、傑克尼克遜 ( Jack Nickolson )等巨星都是接受過李‧史特拉斯堡在百老匯的訓練。1947年，史特拉斯堡和伊力‧卡山 ( Elia Kazan )合創的 「演員工作室」( Actors Studio )，首次把史坦尼斯拉夫斯基 ( Constantin Stanislavsky ) 的表演方法引介至美國，其所產生的影響是全面性的，從戲劇至好萊塢，培養出無數演技派演員。
確定我們挑的水果是最好的
很多人會問史特拉斯堡道：「 Lee，你是怎樣教出這些了不起的演員的？」
我們知道這些百老匯的演員，他們演同樣的一個節目，可能一演就是連續一年，甚至兩年三年。試想，一個人每天演同樣的戲碼、相同的角色，重複不斷地演，難道他們不會生膩嗎？我沒有直接問過他們，不清楚真正的答案。不過，我確實知道，當我到紐約「時代廣場」百老匯去看表演的時候，幾乎每一次都會因他們精湛的演技而感動不已；我的整顆心好像不由自主地被他們的演技緊緊地吸住了。看完表演之後，如果是喜劇，就那麼地令人雀躍；如果是悲劇，就會令人心情不由地低迴沉思。
「你是怎樣做水果沙拉的呢？」談到演員的訓練，史特拉斯堡會這麼反問請教他如何教戲的人。大部分的人都會說：「那簡單，到市場去買一些水果，然後把它切一切混在一起，這就是水果沙拉嘛！」
「告訴我的學生每一個表演必要的步驟，這就是我的指導方法。」史特拉斯堡說道：「比如說，怎麼表演帶勁的擁吻呢？我會告訴學生每一個細節，就像我把做水果沙拉的每一個步驟，都巨細靡遺地告訴我的學生。同樣地，我會分析熱吻的整個細節給學生聽，告訴他們，怎樣從第一次到第365次，每次的擁吻都那麼熱情，那麼有勁道。」顯然，分析整個演戲的細節，「說戲」說得非常透徹，這是史特拉斯堡成功教學的法門。
我們還是以做一盤完美的水果沙拉為例。首先，我們必須確定我們挑的水果是不是最好的，這得從如何挑選、購買水果開始教起。 紐約很多街角都有食品雜貨店，也有比較大的賣場，他們都賣水果。不過，老紐約客會告訴你，哪一家賣的蘋果比較新鮮；哪一家的葡萄不會爛爛的；哪一家的草莓最甜。精明的家庭主婦，想要買到最好的水果，做出最完美的水果沙拉，他們就會到不同的地方去挑選不同的水果。
每一種水果各有不同的切法挑選到最好的材料，買回家之後，要一個一個洗滌， 切好。好廚子是不會把所有的水果都切成一個樣的，因為每一種水果各有不同的切法。一盤成功的水果沙拉，組合的每一種水果的份量、比例應該是多少，搭配起來才好吃好看呢？應該怎麼拌在一起，吃起來才不會一口吃到的全都是蘋果；或全是葡萄、草莓或哈密瓜呢？即使是製作一盤成功的水果沙拉，它的做法似乎就是必須要那麼一絲不茍，一個成功的廚子在教導學生，也必須要傳授全套的步驟，把每一個念頭、每一個動作，都詳詳細細地告訴學生。
我在一次「如何教導醫學生」的演講裡，首先要向大家報告的是「我們應該教學生哪些事？」我認為就像要做一盤成功的水果沙拉，應該先「去選購水果」，包括如何去選擇好的醫學生。其次，我們才開始斟酌「如何做出一盤成功完美的水果沙拉」，該怎麼去洗滌這些水果？如何去切？如何決定各種水果的比例 ？ 如何調放在一起？也就是去安排一流的教材？知道哪些是他們們需要的課程？包括課程的安排、教學教法、身教言教等問題。另外，我可能還想要和大家探討一些平常醫界比較不去注重的部分，一些醫學以外的另類思考，例如文學、心理學、哲學等。
和信醫院醫學教育的一個縮影
為了使我的演講內容能激發更多的回應，這一次我安排了幾位和信治癌中心醫院的主治醫師和住院醫師，請他們從教學者與學習者的角度，分別向大家報告和信醫院教學的現況。這些報告人都是他們自己選擇題目、選擇病例的，大家看到的將是在完全沒有預演的情況之下，由他們自行發揮所做最真實的表現。我預估他們的報告中，有的會很優秀；而也有可能不怎麼成熟，不很順暢的；不過，我確信他們的報告將會帶給大家很多的驚奇，給予我們很高的興趣想要做進一步的探討。 我希望大家能以一種相對的遠距視野，客觀地去體察我，以及與我一起向大家報告的演講人。我們的思慮云為，可以說是十五年來和信醫院醫學教育的一個縮影，我們得到的大約就是大家所看到的這樣的成果；也相當程度地反映和信醫院的醫療主張。其中當然也存在著部分台灣醫學教育的刻痕，因為報告人都是在台灣接受醫學教育的。當我們仔細地去品味他們的思維，或許可以提醒我們，還有哪些地方是我們應該改進的？要怎麼去做修正？怎樣去補充？ 我是那麼誠意地想要把和信醫院真實的一面呈現在大家的眼前，因此只考慮報告人在異質性上的搭配，而並沒有特意去挑選出毫無瑕疵、表現最好的住院醫師，目的正是希望或許他們不經意的「脫線演出」，可以製造更多足以刺激大家思考的題目。我猜想，其中也一定有很多會讓大家回想起當年受教育時雷同的景況，這些體察都將有助於提醒我們在教導未來的醫生時，應該要注意哪些事情。 今天大家所見所聞，都是每天在和信醫院發生的實況縮影，完全沒有經過排演，不是百老匯那麼精湛熟練的表演，甚至可以說是非常不熟練的演出。不過，我尊重我的同事和學生，讓他們自由發揮。
醫療照護系統混亂無章
讓我們先到紐約街頭逛逛。我們想在學生面前端出一盤成功而完美的水果沙拉，那麼，我們該買些什麼水果呢？換句話說，一個年輕醫師必須具備哪些最基本的一般內科(General Medicine)訓練呢？我們應該為他們準備哪些好東西呢？ 2003年五月至七月之間，因為SARS的侵襲，大家都嚇壞了。有的醫院被封院，病人不瞭解自己是不是SARS病人，到這家醫院求診後又到另一家醫院，引起軒然大波；幾位住院醫師與護理人員為了照顧SARS病人因而陣亡。一時之間，整個台灣好像快被SARS給淹沒。就在這個時刻，醫界及社會好像開始體認到我們的醫學教育需要做相當程度的改善，我個人認為這樣的體認是好的。不過，如果要把SARS說成促使我們改善醫學教育出發點，那就不對了；因為老早在SARS開始之前，大家就已經看出我們醫學教育制度存在一些很嚴重的問題，為什麼我們沒有勇氣、沒有決心早一點採取行動，提出一些改革的意見，而一直到了SARS爆發後，政府才開始撥款五百億來解決SARS的問題。 在SARS事件中，我們第一個觀察到的是台灣的醫療照護系統 ( Health Care Delivery System ) 是完全混亂無章的。台灣民眾生病時，到底是應該先到基層診所看病呢？還是應該直接送到醫學中心看病呢？抑或是兩者可以同時進行呢？病況如何？什麼疾病應該到哪一類的醫療機構求醫，在目前的台灣沒有一個章法。醫界心裡都很清楚，台灣的醫學中心一直希望病人能夠第一步就在他們那兒出現，他們對基層醫療好像沒有信心；但是，如果包括一般感冒、喉嚨痛、腹痛、肌肉酸痛等所有小病都要直接送醫學中心的話，醫學中心的所有人力與設備會不會被轟炸的疲勞不堪呢？我們又怎麼期待他們如何善待急重症病人呢？
醫師在態度上都是被動型
SARS事件中，我們觀察到的第二個問題是大部分的醫師在態度上都是被動型的，常常不知道如何自動自發去做事。在SARS肆虐下，醫院的一些高級主管，包括一些平常我們很尊敬的老師們，都只是抱怨為什麼衛生署不擬定一套解決的辦法、準則讓大家遵循；而沒有想到，會不會我們自己的部門、自己的機構就可以擬出一套具體的方案來呢？事實上有關SARS的這些資料，可以說統統在網際網路可以取得，我們可以蒐集到的資訊，無論速度、深度、廣度都不會亞於衛生署，為什麼我們一定要等衛生署來擬定？衛生署有多少人？醫事處有多少人？又有多少位醫師呢？而醫事處能夠邀請到的專家學者其實也就是在座的各位，那麼我們又為什麼一定要等衛生署來擬定一套辦法呢？易言之，我們大部分人在態度上都是相當的依賴、被動的。以後我們要怎麼來改變這種態度，這是我們將來在教學上要特別注意的地方。
對待住院醫師任其放牛吃草
第三個問題是現在的醫師在一般內科上所受到的教育越來越少，對於專科與次專科的訓練反而相對地變得更有興趣；而我們的健保給付制度，也讓一般內科不受重視，一般內科也因此自然萎縮。如果健保給付制度能夠採取一些改變措施，一般內科醫師的收入增加了，也就會比較受歡迎與重視。其次就是台灣的醫院對待住院醫師，在訓練過程中往往任其放牛吃草，缺乏督導。按理說，一所醫院招收了多少位住院醫師，就應該相對要有足夠的教師配合教導，而且住院醫師每做一個醫療程序，都應該要有一位比其資深的醫師從旁督導。就這樣單純而必要的要求，台灣的醫院做到了嗎？台灣有很多醫療機構住院醫師非常多，但是卻像一盤散沙，只能自己學習或是互相學習，很少有主治醫師很認真地撥出時間來，在一旁看著他們、教導他們。
「一般肺炎」的病例突然不見了
SARS事件中，還有一個非常奇特的現象──「一般肺炎」的病例突然完全不見了。健保局告有人訴我，平常我們的一般肺炎病例，全台灣一年至少有大約三萬個病例，但是在這次SARS中卻突然沒有半個病例。為什麼會這樣呢？當然SARS帶給我們很多的不確定性，意思就是說這個病人明明就是有肺部浸潤、呼吸急促、有發燒、有咳嗽等等的症狀，病人確實是生病了，甚至很嚴重，但是到底這是一般的細菌性肺炎？病毒性肺炎？還是冠狀病毒引起的肺炎？ 沒有人知道，也沒有人敢確定。此時，大家就完全依賴RT-PCR的檢驗，這樣一來，如果當天有三百個疑似的病例，檢驗單位就得忙翻天，要好幾天才能回覆，而大家只好等到檢驗報告出爐才能確定。是不是一定要有確定的RT-PCR檢驗結果，我們才能確定是SARS病例的診斷？ SARS的臨床表徵又是什麼？有哪些症狀？這裡面當然有很多醫學上的不確定性，我們在教導新的醫師的過程中，應該要對醫學的不確定性加以重視。
醫學面對的是有思想有感情的人類
接下來我要提出幾個想法跟大家分享.。
美國杜克大學的Dr. Stead曾經說過：「醫學的藝術並不侷限於器官性的疾病; 醫學要面對的，是有思想、有感情的人類，當他們身為病人時，所表現出來的也具有心理與行為的層面。行醫時所必須具備的技巧不僅有賴於師長前輩傳授與學習所得，更有賴於自我培養所得到的敏銳又精確地了解他人問題的能力，從而散發出來成熟而穩定的思考。由於負責檢查的醫師本身也是一樣具有人性的優缺點，有可能因為個人生命中的經歷與插曲而犯錯，使得這個挑戰更顯困難。」諸君了解，Dr. Stead 在60年代就一直不斷地指出，醫學和病人的心理有密切的關係。我們在照顧病人的時候，並不只是在面對一個疾病，我們要面對的除了病徵；還包括了病人本身的思考與感覺，這些都會影響疾病的表徵。一個疾病還包括了病人，身為「一個人類」，其情感上的層面，但是，顯然我們往往都忽略了這一層面的存在，甚至把這一層面給剔除，以為只有器質性的部份才是觀察得到衡量得到的。
記錄：鄭春鴻 (和信治癌中心醫院文教暨公共事務部主任)
百老匯的李‧史特拉斯堡 ( Lee Strasberg,1901-1982 ) 是一位很有名氣的戲劇指導老師。他門下的著名演員非常多，大家熟悉的老牌演員保羅紐曼（Paul Newman）、瑪麗蓮夢露 ( Marilyn Monroe )、馬龍‧白蘭度 ( Marlon Brando )、詹姆士迪恩 ( James Dean )，珍芳達 ( Jane Fonda )、勞勃迪尼洛 ( Robert DeNiro )、傑克尼克遜 ( Jack Nickolson )等巨星都是接受過李‧史特拉斯堡在百老匯的訓練。1947年，史特拉斯堡和伊力‧卡山 ( Elia Kazan )合創的 「演員工作室」( Actors Studio )，首次把史坦尼斯拉夫斯基 ( Constantin Stanislavsky ) 的表演方法引介至美國，其所產生的影響是全面性的，從戲劇至好萊塢，培養出無數演技派演員。
確定我們挑的水果是最好的
很多人會問史特拉斯堡道：「 Lee，你是怎樣教出這些了不起的演員的？」
我們知道這些百老匯的演員，他們演同樣的一個節目，可能一演就是連續一年，甚至兩年三年。試想，一個人每天演同樣的戲碼、相同的角色，重複不斷地演，難道他們不會生膩嗎？我沒有直接問過他們，不清楚真正的答案。不過，我確實知道，當我到紐約「時代廣場」百老匯去看表演的時候，幾乎每一次都會因他們精湛的演技而感動不已；我的整顆心好像不由自主地被他們的演技緊緊地吸住了。看完表演之後，如果是喜劇，就那麼地令人雀躍；如果是悲劇，就會令人心情不由地低迴沉思。
「你是怎樣做水果沙拉的呢？」談到演員的訓練，史特拉斯堡會這麼反問請教他如何教戲的人。大部分的人都會說：「那簡單，到市場去買一些水果，然後把它切一切混在一起，這就是水果沙拉嘛！」
「告訴我的學生每一個表演必要的步驟，這就是我的指導方法。」史特拉斯堡說道：「比如說，怎麼表演帶勁的擁吻呢？我會告訴學生每一個細節，就像我把做水果沙拉的每一個步驟，都巨細靡遺地告訴我的學生。同樣地，我會分析熱吻的整個細節給學生聽，告訴他們，怎樣從第一次到第365次，每次的擁吻都那麼熱情，那麼有勁道。」顯然，分析整個演戲的細節，「說戲」說得非常透徹，這是史特拉斯堡成功教學的法門。
我們還是以做一盤完美的水果沙拉為例。首先，我們必須確定我們挑的水果是不是最好的，這得從如何挑選、購買水果開始教起。 紐約很多街角都有食品雜貨店，也有比較大的賣場，他們都賣水果。不過，老紐約客會告訴你，哪一家賣的蘋果比較新鮮；哪一家的葡萄不會爛爛的；哪一家的草莓最甜。精明的家庭主婦，想要買到最好的水果，做出最完美的水果沙拉，他們就會到不同的地方去挑選不同的水果。
每一種水果各有不同的切法挑選到最好的材料，買回家之後，要一個一個洗滌， 切好。好廚子是不會把所有的水果都切成一個樣的，因為每一種水果各有不同的切法。一盤成功的水果沙拉，組合的每一種水果的份量、比例應該是多少，搭配起來才好吃好看呢？應該怎麼拌在一起，吃起來才不會一口吃到的全都是蘋果；或全是葡萄、草莓或哈密瓜呢？即使是製作一盤成功的水果沙拉，它的做法似乎就是必須要那麼一絲不茍，一個成功的廚子在教導學生，也必須要傳授全套的步驟，把每一個念頭、每一個動作，都詳詳細細地告訴學生。
我在一次「如何教導醫學生」的演講裡，首先要向大家報告的是「我們應該教學生哪些事？」我認為就像要做一盤成功的水果沙拉，應該先「去選購水果」，包括如何去選擇好的醫學生。其次，我們才開始斟酌「如何做出一盤成功完美的水果沙拉」，該怎麼去洗滌這些水果？如何去切？如何決定各種水果的比例 ？ 如何調放在一起？也就是去安排一流的教材？知道哪些是他們們需要的課程？包括課程的安排、教學教法、身教言教等問題。另外，我可能還想要和大家探討一些平常醫界比較不去注重的部分，一些醫學以外的另類思考，例如文學、心理學、哲學等。
和信醫院醫學教育的一個縮影
為了使我的演講內容能激發更多的回應，這一次我安排了幾位和信治癌中心醫院的主治醫師和住院醫師，請他們從教學者與學習者的角度，分別向大家報告和信醫院教學的現況。這些報告人都是他們自己選擇題目、選擇病例的，大家看到的將是在完全沒有預演的情況之下，由他們自行發揮所做最真實的表現。我預估他們的報告中，有的會很優秀；而也有可能不怎麼成熟，不很順暢的；不過，我確信他們的報告將會帶給大家很多的驚奇，給予我們很高的興趣想要做進一步的探討。 我希望大家能以一種相對的遠距視野，客觀地去體察我，以及與我一起向大家報告的演講人。我們的思慮云為，可以說是十五年來和信醫院醫學教育的一個縮影，我們得到的大約就是大家所看到的這樣的成果；也相當程度地反映和信醫院的醫療主張。其中當然也存在著部分台灣醫學教育的刻痕，因為報告人都是在台灣接受醫學教育的。當我們仔細地去品味他們的思維，或許可以提醒我們，還有哪些地方是我們應該改進的？要怎麼去做修正？怎樣去補充？ 我是那麼誠意地想要把和信醫院真實的一面呈現在大家的眼前，因此只考慮報告人在異質性上的搭配，而並沒有特意去挑選出毫無瑕疵、表現最好的住院醫師，目的正是希望或許他們不經意的「脫線演出」，可以製造更多足以刺激大家思考的題目。我猜想，其中也一定有很多會讓大家回想起當年受教育時雷同的景況，這些體察都將有助於提醒我們在教導未來的醫生時，應該要注意哪些事情。 今天大家所見所聞，都是每天在和信醫院發生的實況縮影，完全沒有經過排演，不是百老匯那麼精湛熟練的表演，甚至可以說是非常不熟練的演出。不過，我尊重我的同事和學生，讓他們自由發揮。
醫療照護系統混亂無章
讓我們先到紐約街頭逛逛。我們想在學生面前端出一盤成功而完美的水果沙拉，那麼，我們該買些什麼水果呢？換句話說，一個年輕醫師必須具備哪些最基本的一般內科(General Medicine)訓練呢？我們應該為他們準備哪些好東西呢？ 2003年五月至七月之間，因為SARS的侵襲，大家都嚇壞了。有的醫院被封院，病人不瞭解自己是不是SARS病人，到這家醫院求診後又到另一家醫院，引起軒然大波；幾位住院醫師與護理人員為了照顧SARS病人因而陣亡。一時之間，整個台灣好像快被SARS給淹沒。就在這個時刻，醫界及社會好像開始體認到我們的醫學教育需要做相當程度的改善，我個人認為這樣的體認是好的。不過，如果要把SARS說成促使我們改善醫學教育出發點，那就不對了；因為老早在SARS開始之前，大家就已經看出我們醫學教育制度存在一些很嚴重的問題，為什麼我們沒有勇氣、沒有決心早一點採取行動，提出一些改革的意見，而一直到了SARS爆發後，政府才開始撥款五百億來解決SARS的問題。 在SARS事件中，我們第一個觀察到的是台灣的醫療照護系統 ( Health Care Delivery System ) 是完全混亂無章的。台灣民眾生病時，到底是應該先到基層診所看病呢？還是應該直接送到醫學中心看病呢？抑或是兩者可以同時進行呢？病況如何？什麼疾病應該到哪一類的醫療機構求醫，在目前的台灣沒有一個章法。醫界心裡都很清楚，台灣的醫學中心一直希望病人能夠第一步就在他們那兒出現，他們對基層醫療好像沒有信心；但是，如果包括一般感冒、喉嚨痛、腹痛、肌肉酸痛等所有小病都要直接送醫學中心的話，醫學中心的所有人力與設備會不會被轟炸的疲勞不堪呢？我們又怎麼期待他們如何善待急重症病人呢？
醫師在態度上都是被動型
SARS事件中，我們觀察到的第二個問題是大部分的醫師在態度上都是被動型的，常常不知道如何自動自發去做事。在SARS肆虐下，醫院的一些高級主管，包括一些平常我們很尊敬的老師們，都只是抱怨為什麼衛生署不擬定一套解決的辦法、準則讓大家遵循；而沒有想到，會不會我們自己的部門、自己的機構就可以擬出一套具體的方案來呢？事實上有關SARS的這些資料，可以說統統在網際網路可以取得，我們可以蒐集到的資訊，無論速度、深度、廣度都不會亞於衛生署，為什麼我們一定要等衛生署來擬定？衛生署有多少人？醫事處有多少人？又有多少位醫師呢？而醫事處能夠邀請到的專家學者其實也就是在座的各位，那麼我們又為什麼一定要等衛生署來擬定一套辦法呢？易言之，我們大部分人在態度上都是相當的依賴、被動的。以後我們要怎麼來改變這種態度，這是我們將來在教學上要特別注意的地方。
對待住院醫師任其放牛吃草
第三個問題是現在的醫師在一般內科上所受到的教育越來越少，對於專科與次專科的訓練反而相對地變得更有興趣；而我們的健保給付制度，也讓一般內科不受重視，一般內科也因此自然萎縮。如果健保給付制度能夠採取一些改變措施，一般內科醫師的收入增加了，也就會比較受歡迎與重視。其次就是台灣的醫院對待住院醫師，在訓練過程中往往任其放牛吃草，缺乏督導。按理說，一所醫院招收了多少位住院醫師，就應該相對要有足夠的教師配合教導，而且住院醫師每做一個醫療程序，都應該要有一位比其資深的醫師從旁督導。就這樣單純而必要的要求，台灣的醫院做到了嗎？台灣有很多醫療機構住院醫師非常多，但是卻像一盤散沙，只能自己學習或是互相學習，很少有主治醫師很認真地撥出時間來，在一旁看著他們、教導他們。
「一般肺炎」的病例突然不見了
SARS事件中，還有一個非常奇特的現象──「一般肺炎」的病例突然完全不見了。健保局告有人訴我，平常我們的一般肺炎病例，全台灣一年至少有大約三萬個病例，但是在這次SARS中卻突然沒有半個病例。為什麼會這樣呢？當然SARS帶給我們很多的不確定性，意思就是說這個病人明明就是有肺部浸潤、呼吸急促、有發燒、有咳嗽等等的症狀，病人確實是生病了，甚至很嚴重，但是到底這是一般的細菌性肺炎？病毒性肺炎？還是冠狀病毒引起的肺炎？ 沒有人知道，也沒有人敢確定。此時，大家就完全依賴RT-PCR的檢驗，這樣一來，如果當天有三百個疑似的病例，檢驗單位就得忙翻天，要好幾天才能回覆，而大家只好等到檢驗報告出爐才能確定。是不是一定要有確定的RT-PCR檢驗結果，我們才能確定是SARS病例的診斷？ SARS的臨床表徵又是什麼？有哪些症狀？這裡面當然有很多醫學上的不確定性，我們在教導新的醫師的過程中，應該要對醫學的不確定性加以重視。
醫學面對的是有思想有感情的人類
接下來我要提出幾個想法跟大家分享.。
美國杜克大學的Dr. Stead曾經說過：「醫學的藝術並不侷限於器官性的疾病; 醫學要面對的，是有思想、有感情的人類，當他們身為病人時，所表現出來的也具有心理與行為的層面。行醫時所必須具備的技巧不僅有賴於師長前輩傳授與學習所得，更有賴於自我培養所得到的敏銳又精確地了解他人問題的能力，從而散發出來成熟而穩定的思考。由於負責檢查的醫師本身也是一樣具有人性的優缺點，有可能因為個人生命中的經歷與插曲而犯錯，使得這個挑戰更顯困難。」諸君了解，Dr. Stead 在60年代就一直不斷地指出，醫學和病人的心理有密切的關係。我們在照顧病人的時候，並不只是在面對一個疾病，我們要面對的除了病徵；還包括了病人本身的思考與感覺，這些都會影響疾病的表徵。一個疾病還包括了病人，身為「一個人類」，其情感上的層面，但是，顯然我們往往都忽略了這一層面的存在，甚至把這一層面給剔除，以為只有器質性的部份才是觀察得到衡量得到的。
深入又精確地了解他人問題
所以當我們在面對病人時，我們應該要做什麼準備？我們自己必須要訓練些什麼呢？有哪些技巧除了可以經由教導而傳授？有哪些卻必須仰賴自我培養？身為師長的當然有義務為學生製造一個好的學習環境，讓他們能夠自我培養出這些技巧，使自己具備「可以深入又精確地了解他人問題的能力」。 這是一種深入，而不是膚淺的能力，並不是見到發燒就給抗生素，咳嗽就給止咳藥的那種能力；而是能夠深入去瞭解為什麼發燒、為什麼咳嗽的背景原因的能力 。另外，很重要的一點就是醫師也是一般人，當然也可能犯錯。這幾年我們常常談到醫療疏失的問題，根據美國IOM (Institute of Medicine) 的統計，美國一年約有九萬八千個醫療疏失致死的病例，這個數目比每天都有一架747飛機墜落失事死亡的數目還高。這樣高的醫療疏失致死率說明了醫師也是人，也可能會犯錯， 我們所學習的背景也會讓我們犯錯。以北城醫院事件為例，有制度上藥品存放的錯誤；在職教育不足，造成護士沒有能力正確地判讀藥品包裝上的標籤，以至於即使拿錯藥物，也沒有能夠經由再確認的制度馬上發現錯誤。再以輸血為例，輸血時應該要有一個人拿血袋吊起來，由另一個人大聲的唸出病人的姓名與病歷號碼，在我們醫院就曾經犯過這樣的錯誤，血送來了，但是一個工作人員正好去用餐，另一個人心想既然血來了，病人需要，我就趕緊完成輸血的動作，於是就在沒有另一個人在一旁再確認的情況下，把血袋吊起來開始輸血，結果就弄錯了。開刀房的工作也一樣必須經再確認來保障病人的安全。麻醉科醫師要吊藥吊血的時候，也應該要有麻醉護士或是另外一個人在旁邊大聲唸出病人的姓名與病歷號碼。
醫師不見得真的需要具備很多「知識」
這是一定要做的動作，為什麼？正因為我們也是人，我們會疏忽、會犯錯，所以我們在教學生的時候，不能夠只教會他們怎麼看病，而沒有教他們去瞭解在看病的每一個過程中，我們可能不斷的在犯錯。 Dr. Stead說：「醫師不見得真的需要具備很多知識，因為他可以經由查閱書籍而得知大多數的事情。但是他必須在情緒方面具有高度的穩定性與能力，以便在不確定的氛圍中執行他的專業。」 Dr. Stead 認為，知識不一定要很多，這是他的想法，各位不一定要贊同。Dr. Stead 一共訓練出美國35位大學的內科主任，這是全世界有史以來空前絕後的記錄，也是他非常傑出的一項成就。我認識一位杜克大學的老師，知識豐富得不得了，就像一本會走動的百科全書。但是他在升終身教授職時卻沒有成功，為什麼呢？因為他只會背書，「兩腳書櫥」( walking encyclopedia ) 卻不懂得怎麼去活用知識。當你問及他，具某種症狀的疾病有哪些？他可以告訴你五十種病，但是現在資訊這麼發達，尤其是網路、電子書、檢索工具功能這樣強大、方便，不如我們就自己上網或買一本書來查一查就知道了。記在腦裡的「知識」不必太多，那麼，我們要的是什麼？對於在臨床執業的人來說，我們需要的就是「在情緒方面具有高度的穩定性與能力，以便在不確定的氛圍中執行他的專業」。 我想這一點在座的各位應該都會同意才對。我們每天在工作環境裡要面對多少的不確定性，但是我們卻必須在這麼一個不確定的氛圍中，適當地找出可以依賴的資訊，做出決定後，再不斷地修正。
面對處理不確定的氛圍
Dr. Stead 又說：「醫師必須就所能獲得最完整的資料做出決定，很多人無法忍受這種不確定的氛圍。」這種不確定性在住院醫師訓練的第一年顯得特別強烈，隨著訓練年資以及成熟度的增加，這個不確定的氛圍會越來越減輕，但是永遠不會排除消失。那麼，年輕醫師要怎麼學習去面對處理這種不確定性呢？我們必須要事先做對一件事情，那就是我們要選對學生，不是每一個高中畢業生都有能力學習這個技巧，或許他的考試成績不錯，以現有的教育體制，我們按照考試成績來選學生，尤其以前聯招制，完全按照考試成績排下來。每一年全台灣的醫學院，共有1,300個名額，那麼就是聯考成績排名前1,300名的學生被選上，而排名第一的狀元學生，或許他可以做醫師，的確有了不起的才能，但是他也可能是一個有才能，卻不是一個好醫師的人；甚至他有可能既沒有了不起的才能，更不適合當醫師。不過，台灣現在還是完全按照考試成績來取捨。事實上，我們選醫學生應該有點像選購物品，要考慮在適當的地方，選擇適用的東西，選擇的結果，希望能提升將來成為好醫師的百分比。
照顧病人願意與人溝通
當一名醫師要要具備哪些人格特質呢？
醫師最重要的職責就是照顧病人，所以當我們在選擇學生時，首先一定要去注意這個學生是不是「以人為重 (導向)」、「喜歡接近人」。當一個病人又臭又髒的時候，他是否還願意去接觸他。我剛去美國的時候，在費城南邊的一個醫院工作，急診處有不少「無殼蝸牛」，好幾個星期沒有洗澡，因為他沒有水可以洗澡。有一次警察送一位病人到急診來，我們幫他連洗了三天的澡才好不容易把他身上厚厚的一層汙垢洗乾淨。當你看診時，你必須要去檢查他的腋窩，去觸摸他，去幫他聽診。像這樣的事情，你是不是願意做呢？照顧病人是一件包羅萬象的事情，在和信醫院，我常常看到我們的實習醫師，當看到病人在哭的時候，會趕緊拿面紙幫他擦眼淚，我看了很感動，也就是說我們選的學生必須是這一類的人。其次就是學生必須願意去與人溝通。這件事情說很容易做來其實很難，我自己到現在還有一些缺點，我對於自己非常不喜歡的人，不會主動去與他溝通，到現在我還沒有完全克服這個弱點。一位好醫師必須要能夠與人溝通，尤其是面對病人的時候 你根本沒有資格去說喜歡或不喜歡，所以我也必須要警惕自己是否會把這樣的態度也帶到病人身上。
樂於團隊工作環境
此外，做一名稱職的醫師，還需要具備許多重要的技巧，例如團隊工作是非常重要的一件事情。當一位外科醫師進開刀房開刀時，有多少人要在一旁「伺候」你。倘若你讓幫助你的人不自在，他們就會很為難。開刀時，有的外科醫師脾氣很大，會對助手罵來罵去，甚至丟東西。有的教授，因為學生的病例報告做得不好，就把病歷丟到窗外去。像這樣的情形，是不是可以創造出一個好的學習與教導的環境呢？在一個沒有任何一件事情是可以獨力完成的團隊工作環境裡，懂得去尊重別人的付出是很重要的。習醫之人，如果還能夠有強烈的好奇心與創新的能力就更好了，這是做為一個醫師最理想的特質。通常，每一所學校也只能努力的去爭取一兩位這樣的學生，而不太可能全都由同一所學校全包了。當年我在建中就讀時，當時是成績最好的學生全部編在同一班，所以前面的五十四人，都是成績最好的，不是直升，就是高分考進。這是一種非常不好的制度，為什麼呢？因為這裡面再怎麼成績頂尖，一個班級裡總有一個是第五十四名，這個吊車尾的高材生，人格的塑造遭受打擊是可以想見的。有一次，某醫學大學的老師抱怨說他們學校老是被排在醫學院排行的後面，我回答他：「你們也可以想盡辦法去爭取最優秀的學生，把本來想到台大醫學院的學生吸引到貴校來。」我期待終有一天台灣的醫學院將不再以考試成績排名，而是每一所都有自己的特點，剛開始或許有特點的學校並不是很多，但是一定會慢慢的越來越好。 在美國，並不是哈佛的醫學院學生個個都好，而是優秀的菁英份子非常均勻的分布在各個醫學院裡面。
醫學是必須實際參與的生死之爭
當我們在選擇醫學生時，就跟我們去選購水果時是一樣的，如果你挑到的是味道呆呆的，一點也不甜的草莓；或者都是硬硬的一點也不香的哈密瓜，不管你水果切得再怎麼美，擺得再怎麼漂亮，這個水果沙拉絕對是失敗的。所以一定要選對了水果，這樣當你把水果沙拉獻給客人時，他們才會感嘆說：「從來沒吃過這麼好吃的水果沙拉。」也就是說先選擇對材料，選購時最好是可以拿起來聞一聞、彈一彈的。 Melvin Konner是Emory大學的人類考古學教授，他寫了兩本非常好的書。他本來可以直接就讀醫學院的，但是一開始他對於人類考古學的研究很有興趣，後來他在有了妻小之後才決定要去讀醫學院。當他進入哈佛醫學院時，已經是三十六歲了，跟一群一二十來歲的年輕人混在一起。他寫了一本很好的書書名是：”Becoming a Doctor: A Journey of Initiation in Medical School “ 這是他對於四年醫學院生涯的全面觀察。那本書之所以好，在於他以一個成熟的人的眼光與角度，寫出他對於那些二十幾歲的同學：他的師長以及醫學院課程的感受。他在1987年時說：「醫療及其訓練不是一場讓你當觀眾的比賽，而是你必須實際參與的生死之爭，沒有讓你躊躇猶豫的餘地的。 所以當你在執業時，你是不能跟病人保持距離的，所以我們要選擇的是願意去接近病人的人來當醫師。」
醫學院希望訓練出哪樣的醫師？
那麼，我們醫學院課程的目標是什麼呢？我們要訓練出來哪樣的醫師呢？
1. 負責又有能力並且樂於照顧病人的醫師
我們要找到因為樂於照顧病人，而不是因為行醫可以賺錢、可以得到好名聲而來的醫師，習醫目標就是這麼單純。和信治癌中心醫院至今已經十五年了，我們訓練出來的醫師，很多都確實已經可以成為獨當一面的醫師，而其中當然也有一些醫師有點想離開我們醫院，到外面去獨當一面當主任。我們通常會建議同事在這個當口，回顧一下當年行醫的目的，是當主任呢？還是當一個負責有能力又可靠的醫師來照顧病人呢？以我當年服務的杜克大學醫院來說，非常多醫師都有資格獨當一面，但是如果真的每個人都出去當主任，那是不是醫院就鬧空城，誰來照顧病人呢？醫師的主要職責是什麼呢？所以我們要教育要訓練的，是使醫師能夠瞭解其主要職責就是照顧病人，成為一個負責又有能力的醫師。 2. 能夠不斷的在人格的成熟度以及專業知識與技巧上追求成長的醫師
所謂成熟度，指的是人格而不是金錢財務。執業一段時間後，醫師的財務自然會轉好，但是最重要的是你對於人格成熟度的渴求，應該要更勝過對金錢的渴求，對專業知識與技巧的渴求，也同樣應該重視。 3. 能夠投入教學，並且引導促成有志一同的後進者從醫的醫師
醫師必須終身學習，隨時吸取先進國家最新的醫學資訊。現代醫學分工越來越細，不同科別的醫師尤其要彼此學習，交換意見，病人才能獲得最好的照顧。做為先行者的醫師除了要有最好、最正確的醫學修養與技術，更重要地，要有教導後進者的熱忱，醫學的對象是一個活生生的人，病人不可能人人都「照書生病」，優秀的醫師不能只看書本，經常需要前輩現身說法，臨床教學，才能靈活運用，在最緊要的關頭，立即解決病人的苦痛。因此，我們需要熱心提攜後進的醫師。 4. 具有社群性並且能尊重社區與社團的醫師
我們要訓練出願意去學習，也願意去教人的醫師，我們要去改革全民健保制度，去改我們醫療照護系統的制度。為什麼所有病人都要跑到醫學中心求診， 為什麼不能就在基層醫療機構求診？我們要努力把整個醫療照護系統這個金字塔好好的建立起來，一個金字塔必須要有很扎實的基層，這個金字塔才能建得又穩又高又長久，就像高山一樣，越高的山，它的底部就越寬，我們絕對不能沒有基層醫療機構的。我們的社會必須瞭解這一點，並且有這樣的準備，家醫科的醫師應該要到基層，把金字塔的底部打實，一般的感冒、腹痛、腹瀉、糖尿病、高血壓等病例，都應該可以在基層醫療機構就得到很好的照護，而把醫學中心的資源留給較複雜、較棘手須要較多診察時間，診斷困難的病例，需要更多的時間應支付更多的費用，所以醫學中心不是要來搶一般的感冒病人，而是要面對更困難的病人，並且要做研究、提出問題、教學生，跟學生一起學習。
5. 能夠做一位改進民眾健康對社會負責的醫師
醫師應該肩負改變社會的責任。我出國三十年，而我發現三十年前與三十年後的台灣醫學教育好像沒有太多太大的改變，唯一的不同可能是機器多一點、好一點，建築物大一點，洗手台多了擦手紙，當然還是有些醫院連擦手紙都沒有。我們一定要去改變這個社會，要當催化劑來改變我們的社會。
