演講人：和信治癌中心醫院院長 黃達夫教授
時間：2009年2月和信醫院院會
記錄：林靜靜 (本刊特約撰述) / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
今 (2009) 年一月十一日至十三日，哈佛商學院邀請我參加一個針對醫療機構負責人舉辦的工作坊，Strategy for Health Care Delivery, Leadership Workshop，我想把這三天的經驗和各位分享，也希望與大家談談，一個成功機構應該俱備哪些要素。
這次工作坊的主題是「如何提供一個以價值為基礎的醫療服務(Value-based Health Care Delivery) 」，研習的目標中最重要的一個字就是「價值（Value）」。參加工作坊的人員雖然來自不同地方，但是大家都有很清楚的共同語言（common language），也就是對於「如何創造價值並帶給病人」有清楚的共識。指導老師有世界知名的管理大師麥可波特 ( Michael Porter, 1947- ) 等五人。
這是一次非常成功的工作坊，也給我一次難得的學習機會，使我對於本院未來發展的方向有更清楚的目標，包括大家在軟硬體上應該學習哪些事；如何合作才能達成目標等等。
工作坊的參與代表都是箇中翹楚
這次參加的71位人員來自全世界各重要醫療機構具決策權力的負責人，以來自美國最多，有48人，加拿大有政府官員13人，芬蘭衛生部官員4人，瑞典醫療機構負責人3人，德國有2人，台灣只有我參與。以下重要的醫療機構是工作坊中的討論案例：
ThedaCare：威斯康辛州東北方的一個機構，它是很多小機構串聯起來的，有50萬居民。ThedaCare會被邀請與會，是因為做組織重整後，已經看到成功的影子，從一個舊的觀念職業方式變成新的，他們是怎麼做到的，這是一個很好的範例。我們醫院也想這樣子，如何從各機構帶來舊的觀念變成有條有理的新機構，對我們而言，ThedaCare是一個很好的學習例子。
Joslin Diabetes Center：這是哈佛的一個糖尿病機構，他們自許對糖尿病人的照顧「世界第一」(Second to None) ，非常自以為傲，會中由他們的院長做報告。
Cleveland Clinic：這是一個非常龐大的機構，一年有48億美金收入的機構。
The University of Texas MD Anderson Cancer Center：全美最佳癌症中心之一，一年有21億美金的收入。
醫療品質、價值及準確的評量
工作坊討論的方式完全採「哈佛作風」，會中大家交換了許多寶貴的經驗，也彼此印證了許多自己原有的想法，以下是我印象深刻的論點：
1. 醫療品質的定義：醫療機構大家都講求品質（quality），但是如何定義品質呢？Michael Porter的想法是，把「好的醫療結果」做為目標訂定出來的辦法才是「品質」。
2. 評估價值的單位（unit of value）：必須是指對一個病人全程、全人照護的結果，也就是不能只有一個點（episode）或一件事，而是要以對一個病人從頭到尾照顧的結果來做評估。
3. 整合醫療專科與專業人員：提供具有價值的醫療，最有效的方法是將專業人員整合在一起，去照顧一個病人。因此必須先打破傳統的架構，再重新整合，去服務一個病人，但何種組成的Integrated Practice Unit（IPU）才是正確的IPU，大家也有充分的討論。
4. 準確的評量：在醫療行為中，有很多指標可視為醫療的結果（outcome），Michael Porter提出一個根據治療結果來評估醫療結果層級表 (outcome measures hierarchy) ，這是我們與他一起合作做出來的。
這個層級表分成三層，每一層再分成兩級共六級，第一層最重要，表示病人達到的健康狀態，而所分出的兩級，第一級是病人存活率，看五年存活率與十年存活率為多少，第二級是健康狀態或是復原的程度，因為如果 癌症去除了，但健康還是沒有恢復，這樣就沒有意義，所以一定也要評量恢復的程度。
第二層是復原的過程。第一級是恢復的時間有多長，是幾個月就恢復，還是一年、兩年才恢復。第二級是評量在治療期間所造成的合併症、不適或副作用等，因為診斷或治療的錯誤而引起的問題也包含在內，所導致的功能喪失也要列入評量。
第三層則在評估健康狀況是否能持久，不能持久就要想辦法改變。第一級是健康之維持或復發率，第二級要看長期的後遺症，譬如鼻咽癌的治療，成績雖很好，但若頭不能動、嘴巴不能張開、吃東西時會嗆到，或是賀爾蒙製造被破壞，或是有些病人因用了各種藥物，骨質疏鬆持續變壞，或是手術的關係讓手臂不能動，運動不良，或者引起白血病等等，都要列入評估。
這個層級表是我們跟他們一起發展的。每一項都要評量，不能只說我們的病人存活率有多高，這是不夠的。我們還要看病人恢復的程度、速度，功能喪失或者副作用引起的，是持久的，還是短暫的，有沒有控制很好；你的復原是持久的，還是短暫的；你有沒有因為這樣得到白血病或更嚴重的骨質疏鬆；運動不良…等等，這樣的評量才是全面的。
醫院資訊收集的準則
在這一次的工作坊中，我們還討論到醫院資訊的收集，以及資訊的運用。包括：
1. 什麼時候開始資訊的收集：當然是第一天就要有開始收集資訊，換句話說，在資訊的收集上要有足夠的投資，包括所需要的硬體、軟體及人力。
2. 資訊的品質要能夠經常修正：因此要有往前想的作法，就是我達到某個程度時，我要做什麼。
3. 收集資料要適時timely
4. 資訊的發布要透明化：定期在機構內、機構外發布最新資訊。很多人批評MD Anderson 資訊不透明，他們經常在發表paper，怎會不透明呢？原來從發表的paper看不出好壞，但如果把outcome measures hierarchy一個個說出來。譬如MD Anderson照顧的白血病中，有多少人出現感染，都要詳盡地報告，這些感染是可避免或不可避免，也都要透明化，讓外界知道。MD Anderson在這方面就被批評做得不太好。
5. 促進整體機構的改進：資訊回饋的目的是要促進整體機構的改進，資訊不是來展覽的，資訊是來教育自己的。
