2. 綜觀孫逸仙國家癌症中心
3. 孫逸仙國家癌症中心近期計畫
報告人：黃達夫 (杜克大學醫學中心內科教授)
譯 / 鄭春鴻
我非常榮幸有此機會，與諸位分享個人考察全球幾個著名癌症計劃的一些觀點。我們會將這些世界知名的癌症計畫稍後與經由「科技顧問團」以及衛生署的贊助而向台灣提出的癌症計畫來進行比較。
首先，我們有必要對於台灣癌症的籌備計畫背景做一些說明。
這個計畫從我們孕育建立一個國家級的癌症中心或是研究機構的想法開始，直到上週，李國鼎部長、執行祕書Patzen吳、藍忠孚顧問、江東亮顧問，以及科技顧問團的團員，本人與我的師長以及顧問們，在我辦公室職員的協助之下，其間已經分別或是共同的開過多次會議，也經常有討論以及書信的往來。這些逐步地形成了即將展現在各位面前的計畫。去年二月，這個計畫的架構形成後，吳先生和我把這個計畫呈交給衛生署長施純仁 先生，施署長全力支持這個計劃，並且促成了今天的這個會議。在此，我非常感謝施署長以及他的職員們對於籌備這個重要的會議所付出的努力。
籌劃此項計劃的整個過程中，承蒙李部長熱誠地鼓勵，他的引導和意見，以及吳執行秘書的參與及投入，是促成孫逸仙治癌中心醫院這個計畫不可或缺的重要因素。成立孫逸仙治癌中心醫院做為結合癌症醫療資源中心的基本理念，來自李部長，這也是整個計畫所依據的中心原則。為了讓孫逸仙治癌中心醫院將來能順利地為台灣民眾提供服務，我們需要今日與會的各位以及全台灣二千三百萬民眾持續地支持我們。
為了瞭解其他工業化國家如何組織他們全國性的癌症治療計畫，也為了能夠找出最適合台灣的癌症治療計畫，我們對於美國、加拿大、英國以及荷蘭現有的癌症治療計畫進行深入地研究與調查。有關荷蘭模式的部分資料，是李部長於訪問荷蘭癌症計畫主持人Dr. van Bekkum時所得。
根據美國癌症學會的統計，1987年在美國預計會有965,000個新診斷的癌症病例。各州癌症的死亡率分別由阿拉斯加州的0.082%、北卡羅來那州的0.187%、紐約州的0.229%、羅德島的0.263%、到哥倫比亞特區的0.315%。1930年到1984年間，發生率與死亡率升高的癌症有肺癌 (由3升高為46)、攝護腺癌 ( 由14升高為21 )、胰臟癌 ( 由4升高為8 )。同期間內，死亡率與發生率降低的癌症則有胃癌 ( 由32降為6 )、子宮頸癌 ( 由31降為7 )、肝癌 ( 由14降為4 )。至於死亡率沒有明顯變化的癌症有乳癌 ( 死亡率27 )、大腸直腸癌 ( 死亡率20 )、膀胱癌 ( 死亡率4 )、白血病 ( 死亡率7 )。因此肺癌、乳癌以及大腸直腸癌被列為美國防癌活動目前以及未來的三個主要目標。
美國有超過2億的人口，以往因為資源有限，癌症病人所得到的照護非常的不足。1971年以前，美國的整個癌症治療網是由「美國癌症學會」、「國家癌症中心」 ( 預算規模較小 ) 、三大癌症中心 ( Memorial Sloan-Kettering, RPMI, 以及M. D. Anderson Hospital )、一些較小型的大學附設醫院癌症計畫、以及一些分散各地的私人診所而組成。為了面對全國的癌症病例以及感受到全國性的需求，尼克森總統在1971年簽署了「國家癌症醫療法案」。隨著政府對「國家癌症中心」撥款的增加，大眾對癌症認知的提升，以及慈善機構對癌症計畫與「美國癌症學會」等機構贊助捐款與義工服務的增加，抗癌行動獲得了新助力。到了1980年，抗癌行動已經成為國家健康政策中的首要計畫。
目前，包括前述的三大癌症中心，全美國共有20所完整的癌症治療中心以及38所癌症研究中心。這些新成立的中心都是在政府經費的促成下，由私人捐獻或由州政府出資而設立。然而這58所癌症中心大概只能對全美國癌症人口不到1/3的病患提供服務。為了回應提供更廣泛癌症醫療服務的需求，全美國出現了許多有待支持的社區臨床癌症計畫。過去這十年，在私立機構執業的腫瘤專科醫師人數也增加了 ( 目前有5,000人以上 ) 。這一切的配合，共同對於大多數的病人提供了從診斷到治療直到復發，甚或是新問題產生等的癌症照護。
雖然有些在研究方面比較強而有些則長於治療或是臨床試驗，一般而言，多數的癌症中心強調治療與研究並重。近年來，與癌症相關的分子基因學、單株基因免疫學、基因重組科技等科學突飛猛進。這些新的發現被應用在癌症的診斷、治療藥物的研發以及治療上。
最近在聯邦政府會計室的資助下，一些流行病學家以及研究引導社會大眾注意重視預防在整體的抗癌行動中的必要性。假若美國政府希望在西元2000年前做到有效的控制癌症，這個對於「國家癌症中心」強調治療甚於預防的主要批評顯然有其正當性，而且更不應該為「國家癌症中心」所輕忽。美國模式的長處在於它在主要的癌症中心擁有一大群舉足輕重的人才；各中心之間為爭取研究經費的競爭、以及激發他們的研究人員研發 ( 產生 ) 新點子、以及各中心吸引各界捐款而毋須完全仰賴政府來進行擴充的能力。諷刺的是，它的弱點與它的長處有關。這些弱點包括了在主要的大城市或是人口密集的地區裡不必要的重疊醫療服務；各中心之間不當的競爭，以及中心對較小社區所提供服務不完全的延伸計畫。
加拿大的癌症計畫是從該國國家健康計畫的基本架構下發展出來的。它在省與聯邦預算的控管制度下發展，以在各省內達成最好的病患管理為目標。在Manitoba省，病人首先在癌症中心接受評估，之後也可以就近在住家附近的延伸醫療中心接受化學治療。在英屬哥倫比亞省，有兩種延伸服務的機制：諮詢性診所有巡迴至延伸服務中心的放射治療師與腫瘤醫師來提供諮詢與追蹤照護；小型社區則由在地的腫瘤學家提供診斷與治療的服務。在安大略省，周邊的診所由兩個省營癌症機構的腫瘤學家駐診，但一方面正努力建立延伸服務模式，以期能對省內的某些社區提供更好的服務。加拿大有兩種基本的模式，一種強調由主要的癌症中心對社區提供資源的延伸；另一種則強調對社區現有的資源提供輔助。目前這些活動的協調機制顯得不足，但已經開始著手進行中 ( Rusthoven )。然而截至目前，對於預防的努力尚未得到足夠的重視。
英國的癌症計劃同樣是在其國家健康服務的架構與輔助下發展出來。癌症照護由許多教學醫院提供，並且幾乎完全由政府以及大型的癌症慈善機構提供經費，經濟情況比較優渥的病人，可以自費尋求國家癌症制度所能提供以外的特殊治療。大學的腫瘤醫學部門主要由皇家癌症研究基金 ( ICRF )、白血病研究基金以及慈善機構提供資助，這三大來源提供了相當於十億美元的經費。在研究方面，醫學研究審議會提供25%的經費，其餘75%由大型慈善機構提供。這些慈善機構組織嚴密，並且使用相同於政府提供經費的規範模式，積極的對於提供經費進行審核，他們對於英國抗癌活動的成型具有極大的影響力。英國的制度相當複雜，全國癌症病人所得到的基本照護顯得支離破碎而不協調(Professor Timothy McElwain) 。雖然在英國有許多卓越的癌症(?)個例，尤其是在臨床與基層研究方面，但是提供醫療服務的模式卻不適合採用 (McElwain)。
在荷蘭有兩個基本模式：八個區域性獨立發展的癌症完全照護中心，以及由國家協調審議會以及國家癌症研究委員會負責的中央協調中心。除了位於阿姆斯特丹的荷蘭癌症學會，以及位於Rijswijk的TNO放射學會，還有由七個分散在Leiden, 鹿特丹, Ultrecht, Tilburg, Nijmegen, Maastricht, 以及Groningen等七個地域性主要城市的癌症完全照護中心所組成的抗癌活動網絡。這七個癌症中心皆獨立發展、各有專精。有的特別專精於放射生物學與治療、有的專精器官移植或化學治療、其他的則在治療或研究方面略遜一籌。這些各自獨立的中心，藉由國家協調審議會的聯結而發展出抗癌的共同對策，並經由國家癌症研究委員會來核准各中心的研究計畫與經費申請。荷蘭模式展現的是一個在阿姆斯特丹地區主導監督責任 ( 而非啟動新機制 )，並且強調在全國各地區對癌症病患照護提供均衡的分佈發展與資源分配的癌症計畫。預防也是他們計畫中不可或缺的一環。
以上是分別由美國、加拿大、英國以及荷蘭所發展出來在癌症的有效防治上四個重要的計畫。卓越的治療計畫、在堅強的領導下各地域均衡分佈發展以對病人提供優質照護的癌症計畫、能減少資源浪費的有效協調、經由研究與教育來強調預防，這些都是我們認為為台灣設計出合適的癌症計畫所必須考慮的因素。
…………….
在一篇名為 < 建立一所學校 > 的文章裡，Dr. Eugene
在為台灣提供癌症計畫之前，我們必須先對目前台灣癌症流行病學的情形、台灣現有的治癌設備、受過腫瘤學訓練的專家人數及他們的支援結構、以及社會大眾對於癌症的預防與早期檢測的教育與認知等等的情況做評估。此外了解癌症對台灣民眾在經濟方面所帶來的衝擊，對我們而言也有幫助。
我們首先來探討已知有關台灣的癌症流行病學，這是非常重要的研究之一。
1952到1984年間，台灣每十萬人口中癌症的死亡率從30.7 ( 或2,459件死亡病例 ) 顯著的升高到81.9 ( 或15,467件死亡病例 ) 。1978-79年間，美國的癌症死亡率顯示為每十萬人口中有217名男性、138名女性死於癌症。同一時期，在日本為男性190人、女性110人；香港為男性235人、女性126人；新加坡為男性350人、女性130人死於癌症；而根據衛生署的統計，台灣為男性71.4人、女性56.7人，相較之下明顯得低。雖然在統計上有醒目的差異，癌症一直是台灣自1981年以來的第一死亡原因。男性最常見的五種癌症，依遞減順序，分別是肝癌、緊接在後的肺癌、胃癌、大腸直腸癌、以及鼻咽癌。女性常見的五種癌症則為乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肺癌、以及胃癌。台灣以及其他東南亞國家遠比西方國家有較多的肝癌、胃癌、子宮頸癌以及鼻咽癌病例。如何能進一步有效控制這些癌症的重任，毫無疑問落在台灣及這些東南亞國家。肝癌、子宮頸癌、以及鼻咽癌往往發生在仍具有生產力的年輕人口。從人道以及經濟觀點來說，我們都應該努力降低這些癌症的發病率與死亡率。
目前台灣的癌症照護是由與醫學院有或密或疏連繫的主要大型醫院提供。有些計畫的組織比其他好，並且致力於為病人提供先進的治療。然而，或由於院內所需各科室主張的不一 ( 分配不均 )，抑或由於缺少跨越科別障礙進行諮商的意願，大多數的醫院不具有提供多科整合標準療法的能力與架構。在診斷與治療上最匱乏的是放射腫瘤科、腫瘤病理學、以及細胞病理學。其次是缺乏受過良好訓練的內科及外科腫瘤學家，中央研究院生物醫學科學研究所目前正致力於培訓內科腫瘤學家。目前台灣不只需要內科腫瘤學家，也需要外科、放射科、小兒科、婦產科、護理等各方面的專家，以及在流行病學、放射生物學、免疫學、腫瘤生物學、以及藥理學方面的研究。不是片面，而是全面性的。就像沒有海空支援的陸軍要贏得戰爭是很困難一樣。
雖然有上面所提到腫瘤學上眾多的匱乏處，現存的一些優勢還是有可能轉變成為未來台灣在對抗腫瘤上不可忽視的力量。一些分散在各機構內幹練的 醫師與外科醫師們專注並且盡力在環境許可下提供最好的照護。許多研究人員勤奮地在他們的實驗室裡研究生物化學、免疫學以及腫瘤組織特性。他們之間有許多人曾經到國外傑出的研究室裡進修，並且回到原來的工作崗位繼續奉獻。有鑑於這些現有的人才以及他們的動機，我們很有可能藉由將這一小群核心的專業人員結合起來，支持他們並且提供他們國外專家的諮商，進而設立一個可行又有效的癌症計畫。要讓這樣的一個計畫成功的主要條件就是那些相關的人員願意為了公益參與台灣癌症計畫，而放棄部分對自己所屬機構強烈效忠的門戶之見。
針對癌症治療與研究多科整合的需求，台灣缺少完整的癌症中心或研究機構的現況，以及對一個可以改變癌症流行病學形態具活力又高效計畫的需求，我們提出了一個完整癌症網絡的構想。從台灣目前的財政情況看來，經濟情況良好的人變多了。雖然不見得反應在官方的國民平均所得數據上，但是台灣的生活水準目前已經足以與日本媲美。值得我們注目的是台灣與新加坡、香港以及日本，並列遠東地區經濟與工業發展最進步的國家之一。整體的共識認為台灣有能力為兩千萬人民建立一個癌症機構與網絡，因此，我們所提出的癌症計畫，其目標就是希望在廿世紀末，臺灣能由在地所訓練出來的合格腫瘤科學家，來為民眾提供各地區分佈均衡、先進的癌症照護，而且醫護專業人員與民眾共同積極的投入癌症的預防。我在離開北卡羅來納州之前得知行政院剛成立了環保署，並且在民眾的授權下由立法委員同意撥給經費。由於環保的焦點目標就是預防與控制癌症及基因改變，我希望這個癌症計畫也可以受到相等的重視。對任何工業化社會而言，癌症的控制與環境保護是兩個不可分離的重要議題。
孫逸仙治癌中心醫院長程與短程的目標是什麼呢？長程的目標為︰
1. 為當地的民眾或是經由轉介而來的病人提供優質的癌症照護服務，並成為孫逸仙治癌中心醫院以外其他計畫的典範；
2. 透過教育與訓練來提昇腫瘤科學的執業標準；
3. 從事基礎科學、流行病學以及臨床科學的統合研究；
4. 透過各地區的中心，把其癌症照護服務業務延伸至全台灣的民眾；
5. 和政府及醫學院配合與合作，就病患照護的整體政策，對醫護專業人員進行教育與訓練。
這些目標大多需要配合地區的授權以及由合作的醫學院促成的計畫，在各地區的中心實施。
………
孫逸仙治癌中心醫院的當務之急是什麼呢？設立孫逸仙治癌中心醫院以及其各地區中心，對台灣而言是幾個可能的模式中最經濟的一個。設立孫逸仙治癌中心醫院的第一步，就是在台北市現有的某一所綜合醫院內，發展一個具有50個病床以及佔地60,000平方英尺 或1,667坪 的門診設備的小規模原型。第二步就是分別在台灣的中部、南部、以及東部增設三個計畫。最後一步就是建立一所國家級的研究機構做為癌症網絡的領導單位，以及其他計畫關連的焦點。除了建立國家級的研究機構以外，這個計畫不需要大量建築新設備。地區中心可以分別在四個地區現有的市立或省立醫院中改建設置。孫逸仙治癌中心醫院的構想是成為醫學與腫瘤科學的前鋒，並且至少要能與美國及歐洲現有的研究機構相提並論。我們期盼孫逸仙治癌中心醫院能從以為癌症病人提供不斷進步的整體照護為目標的角度，胸懷廿一世紀的醫學來發展並超越，進而在台灣及東南亞特有的癌症領域取得世界性的領導地位。
位於台北的臨時中心肩負的使命就是舉辦對乳癌、子宮頸癌、鼻咽癌、大腸直腸癌以及肝癌的早期偵測宣導活動。不同於醫師待在診間等候有癌症症狀的病人前來求診，我們要對有危險性而無症狀的個案做主動的追蹤調查。除了預防，控制癌症最有效的就是早期診斷。已有證據顯示乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、可能還有鼻咽癌等，如果能夠早期診斷可以降低30-40%的死亡率，而且這個早期偵測的活動是符合成本效益的。
為了藉由早期癌症偵測來達到較高的痊癒率，臨時中心將對高危險群婦女以及40歲以上的婦女，做年度乳房檢查以及乳房攝影，來進行早期乳房病變的篩檢。 每年也會對這群婦女做骨盆檢查以及抹片檢查。抹片檢查將由細胞學家以及病毒學家，針對具有致癌性的人類乳突瘤病毒株以及細胞巨噬病毒做分析。
我們將對前來孫逸仙治癌中心求診或參與各地宣導活動之25歲以上病人採取血清檢體。檢體若出現升高的 EB病毒抗體免疫球蛋白A或是EA病毒抗體 ( 以及被認為對於偵測早期鼻咽癌具敏感度的EB病毒細胞核內毒素酵素抗體 ) 的病人，就接受耳鼻喉檢查、纖維內視鏡檢查、切片檢查以及鼻咽分泌物剝落細胞檢查。我們期望終究可以將早期癌症的偵測頻率提高到30倍以上。
40歲以上的人可以做糞便檢體潛血檢查篩檢。凡是呈陽性反應的人，需要時將以數位直腸檢查、內視鏡以及X光研究來做追蹤，這些檢查與研究可以每年或每3-5年重複一次。
另一個需要盡最大努力來控制的就是肝癌。目前，即使是早期癌症被偵測出來， 也沒有任何有效的療法。當台灣正積極進行抗B型肝炎宣導活動的同時，我們應該盡全力去了解其生物學，並且有系統地來嘗試各種目前被用在測試與病毒相關癌症的各種新的治療計畫。
檢視世界上抗癌活動的最近歷史，尤其是1971年尼克森總統發佈國家癌症法案以來，我們觀察到幾件令人喜悅又意外的發展。生物學、免疫學、分子生物學、診斷技術學等基礎學科的研究人員，電腦科學家，以及臨床研究人員都對癌症的研究產生新的興趣。過去這15年來，在診斷放射學及其他技術上已經出現成果。單株免疫技術、光學生物學、分子基因學用來尋找癌症基因，而基因重組技術則被用來製造干擾素、胰島素、interleukin 2、hematopietic growth factors、血友病第八因子等等。1980年代的確是生物科技學的紀元。我們相信1970年代以來在癌症的控制上已經有進展。藉癌症之名取得更多研究經費的結果，分子生物學突飛猛進。我們認為基礎醫學的進步，終究會導致癌症有更好的控制。在我們為台灣提出癌症計畫時，將謹記「種瓜得瓜，種豆得豆」這句古老的諺語。 (1987年9月21 - 22日行政院衛生署)
