只要方法對，就能測量醫療品質

        十一月三十日　貴報讀者陳鋕雄先生「門診減量，問診沒增加」一文很簡單的道出了全民健保的荒謬，他說健保“既然看一個病人花五分鐘跟花一小時所得到的給付是相同的，醫院就沒有誘因對病人提供較詳細的問診，以做出更精確的診斷。當健保給付減少時，醫院可能不僅不會投入人力、物力以提升品質，反而，可能將品質降低到合乎健保要求的最低標準而已。「卓越計畫」可能造成醫療品質下降最多的醫院，反而得到最大利潤的反淘汰現象。”

        事實上，因為原來健保制度的設計，就是少了腦袋和眼睛，不分品質，一律給付，反淘汰的後果早在總額預算、卓越計畫以前就已經產生。因此，國內醫療品質普遍低落。從去年七月「遠見」雜誌報導的台灣醫療大調查可見一斑。根據該調查，台灣民眾超過33%認為「就醫方便」最重要，低於1%在乎「看診仔細」。顯然，絕大多數國內民眾從來就沒有「看診仔細」的經驗，因而，不知要有這樣的期待。

        更有趣（可悲）的是，前不久，報載有位冒牌醫師數年間在數家診所看診，看過上萬位病人，居然沒有一位病人發現有異，直到鬧出人命，追查的結果才發現他原來是一個完全沒有受過任何醫學訓練，對醫療一竅不通的冒牌醫師。可見當今台灣正牌醫師的醫療行為以及品質水準已經淪落到病人都分不出他們和冒牌醫師有什麼不同的地步。

        在這樣的醫療環境下，用心維護醫療品質的醫院，不但得不到獎勵，在財務上損失更大，卓越計畫的實施，反淘汰的現象就更加變本加厲。

十二月五日林萍章醫師「醫療品質第一？篩選病人第一？」一文則指出公佈醫療品質資訊，建立以品質為基礎的市場競爭機制可能跌入的陷阱。文中林醫師倒是很正確地點破國人對「醫療品質」很嚴重的迷思，他說“醫療人員的特殊訓練與認證並非有效指標，醫院的高科技儀器更不代表醫療品質”。當今國內的醫院評鑑制度就是犯了重視證照、儀器設備、醫院規模的錯誤。健保給付又與醫院規模掛鉤，層級越高，給付就越多。因為這個基本觀念的偏差，而造成的後遺症，不但妨礙了國內醫療品質的提升，而且因為制度鼓勵國內醫院擴大及武器競賽，從1996到2003這七年間醫學中心病床增加44%，區域醫院增加55%，醫院大型化的結果，反而變成健保財務不斷失血的一大禍源。同時，也誤導民眾以為醫院大、設備多，就表示醫療品質水準高，使得國內基層醫療萎縮，醫學中心的資源倒置，把大部份人力、資源用在執行基層醫療工作而疏忽了急、重症病人的照護。

難怪林醫師會擔心，國內醫療品質的評比，很可能會重蹈醫院評鑑的覆轍，“排行榜第一名的醫院，可能不是「真的」醫療品質第一名，而是「病人篩選功力」第一名；真正用心於治療重症及高危險性病人的醫療院所，很難名列前茅。”

個人的看法是，過去國內很多制度產生反效果的原因，主要是制度設計不良所造的後遺症。醫療品質公開、建立以品質為基礎的市場機制，所謂「質」的競爭，無論如何比「量」的競爭更合乎公平正義的原則，而且能遏止醫療資源的濫用與浪費，它也是未來的趨勢。因此，如何去正確評估、監測醫療的過程及結果，就是當今國內醫界要用心學習、研究的重要課題。

黃達夫

國家醫療品質委員會主委

12/09/2004