文 / 黃達夫 院長
報載長庚醫療體系高層於7月16日 拜會楊志良署長，「首度改口不再堅持醫院與醫師是合夥關係」。楊署長表示「多年的爭議可以這樣落幕，他感到安慰」。
長庚院方說：「長庚自創立初期，為廣招 醫師人才，讓醫師的薪資報酬能合乎付出的工作心力，因此採用美國 醫師費制度，也就是待遇論件計酬。」這樣的說法可能會引起台灣民眾誤會，道理也有點牽強。
美國 醫師不是與醫院拆帳或抽成
事實上美國醫學院的主要教學醫院都不是開放醫院，教師都是專職，領的是固定薪資。但是，美國服務一般病人的社區醫院，則多半是開放醫院，供開業醫師的住院病人使用。當開業醫師有病人須住院或開刀時，就會把病人送到簽有合約的開放醫院。因為開業醫師會到醫院照顧自己的病人或為病人開刀，所以，保險公司會付給他們專業費（professional fee），而不是與醫院拆帳或抽成。
當初王董事長如果想以更合乎付出工作心力的薪資報酬，去吸引優秀的人才，為什麼不直接提供高於巿場的薪資，而要用幫忙醫師節稅的方法呢？
台灣醫院管理觀念積非成是
顯然，當長庚在三十多年前建立台灣特有的駐診拆帳制度時，衛生主管當局與國稅局都沒有留意到，容許這樣的做法所可能引起的後遺症。不論如何，台灣的醫院管理觀念，從此以後就積非成是。健保實施以後，連公立醫院也起而效法，雖然有底薪，但薪資的大部分仍然「以量計酬」。這其實也是造成所有醫學中心搶基層病人，病人量急速增加的原因。在這些主要的教學醫院，病人太多，教師時間受到排擠，再加上教授升等太注重論文數目，自然而然地就把最重要的臨床教學犧牲了。終於在SARS期間，我們才驟然發現，因為教師疏於督導，年輕醫師缺乏基本功的嚴重問題。
百貨公司式的醫院經營模式病人倒楣
現代醫療，除了如傷風、感冒等輕病外，任何疾病的診斷與治療，都須要多科醫師以及其他醫事人員的密切合作去完成。正如楊署長指出，如果每位醫師都是個體戶，完全以個人的服務量支薪時，同事就變成競爭者，根本失去與同事合作為病人尋求最好的解決方法的誘因。所以，很多時候，病人雖然有很多醫師在照顧，但因缺乏積極的溝通與協調，就易造成疏失，倒楣的就是病人。顯然，百貨公司式的醫院經營模式，正好與21世紀多科整合的醫療精神相違背。
第一時間不認錯是很不好的示範
根據報導關於這個爭議，長庚與衛生署在檯面下，已僵持多年，直到今年四月一位醫師的舉發，才引起社會的注意。而且，再經過三個月的折騰，署長最後撂出「若再硬拗與醫師是合夥關係，將對長庚處以降級甚至關院處分」，長庚才承認醫院與醫師是僱傭關係。
人非聖賢，孰能無過，醫療工作中任何的失誤都可能造成生命的傷害，因此，從事醫業者，必須不斷地自省，並且知過必改才能把傷害發生的可能降到最低。所以，醫師的養成教育，最最不可或缺的就是謙遜（humility）的態度。它的反義就是傲慢（hubris）。長庚與衛生署爭議多年，事情爆發後又不能在第一時間認錯，我不得不說這種處理事情的態度給了醫學教育一個很不好的示範。
台灣長久以來把醫療當生意做
報載長庚醫院醫師認為「我們過去是依照醫院規定誠實繳稅與繳納勞健保費，如今被污名化成為逃漏稅者，實在無法接受。」我同意署長的看法，國稅局只是請長庚醫師補繳過去少繳的稅，並沒有罰款，所以，長庚醫師不必「背負逃稅的污名」。至於這個事件的發生，到底誰該負責，我認為這其實是台灣長久以來把醫療當生意做，醫院管理觀念的偏差所造成的。
醫務管理都在研究醫院的競爭力與賺錢
我曾經在2004年6月10日以《給國家科學委員會的公開信》為標題，投書媒體抗議國科會支持國內醫務管理學系、研究所，所做得研究計劃，幾乎都把醫院的競爭力與賺錢劃上等號，變相鼓勵醫院的商業化。不但無益於醫療品質的改善，而且破壞醫療風氣，禍害無窮。以至於今天台灣的醫院管理都迷失了照顧病人的使命，只專注在財務管理，而忽略了品質管理。就如各公私立醫學中心不用心去改善急診病人的候床問題，容忍急診處像菜巿場一樣擁擠混亂，卻把人力、硬體資源投入設立五星級的高科技健檢、美容塑身中心，就是一個很諷刺的現象，顯然，「賺錢」才是醫學中心的優先考量。
醫療疏失和醫院管理息息相關
同日另一則新聞提到長庚開錯腳的醫師離職乙事，這其實也和醫院管理息息相關。美國國家衛生院於2001年出了一本撼動全球醫療界的書，書名是《犯錯是人情之常》（To Err is Human）。就是因為任何人都可能犯錯，所以，醫療院所要建立機制，重重把關，來避免失誤的發生。書中特別強調，吃錯藥、開錯刀這類錯誤的發生，往往是無心之過，而且，可以經過建立標準作業程序來預防。所以，當發生這類事件時，犯錯的醫師、護士固然要自省，但不應懲罰個人，而應從組織系統的檢討，流程的修正著手，醫院要為錯誤負責。所以，不論張 醫師是自動或被動離開，都是一件令人感到遺憾的事。
品質管理才是醫院管理的核心
其實，更可怕的醫療問題是，因醫師「專業能力」不足而導致診斷錯誤、不當治療或因「判斷能力」不足，而導致不必要的開刀、做不必要的治療、誤判病情的嚴重度等等問題，對病人的傷害更大，才是民眾與醫界最該重視的地方。
因為能力與判斷問題所造成的錯誤，很多時候外人是無法察覺或發現的。所以，醫院管理階層為了履行保護病人安全的承諾，必須積極地扶持 醫師追求專業的精進，也要經常評量 醫師工作的表現。同時整體照護品質也須要經由同儕相互幫忙與相互監督的過程中，不斷求進步。總之，品質管理才是醫院管理的核心任務。
