文 / 黃達夫
j傳統的價值觀
k忽視基本功
l健保烏托邦
m缺乏改革的決心
兩個星期前當 貴校高醫打電話來要求我給他們今天演講的題目時，我正好才看到不久前張忠謀 先生在天下雜誌發表的一篇演講，題目是「創新的四大敵人」我覺得很有力，所以，就借用了他的用語了！
j台灣人常很驕傲地說，台灣人之所以能創造經濟奇蹟，是因為我們有很好的文化傳統，我們很刻苦耐勞，也很節儉，我們更重視教育。在美國的華人，父母都克勤克儉，想盡辦法讓子女念名校，相對的，美國中產階級的子女念大學，多半要自己打工賺錢或自己貸款負債。的確，華人的文化傳統望子成龍，望女成鳯，要子女功成名就，因為人生的目標是追求功名利祿。所以，在我們整個教育與成長的過程中，很少老師與父母鼓勵你，去享受學習的過程，告訴你，去了解所學的東西才是學習的目的。在台灣求學，不管你的性向如何，反正什麼都要以考100分為目標。（pp2）不久前我在報上看到 貴校心理學助理教授蔡志浩博士的投書，標題是〝被騙的為何是你？〞他說，在台灣如『螞蟻會從耳朶跑進腦部』『炸蟑螂會使回鍋油變清』等謠言，都可以在綱路上一再的被轉寄。在台灣那麼多人容易受騙，民眾缺乏判斷的能力，是來自傳統填鴨式的教育，孩子們在學校整天聽課，考試，放學後去補習又聽課，考試，哪有時間培養面對模糊情境的獨立思考，分析判斷，解決問題的能力？他們哪有時間訓練自己運用判斷力與創造力解決沒有標準答案的問題？在這樣的文化氛圍長大的成人，當然就成了詐騙集團的潛在「客戶」了！
（pp3）上個星期（5/2/04 ）報載中研院士浦慕明在Nature期刊發表論文公開質疑儒家文化是阻礙科技發展的一大阻力。他以中國大陸為例指出，過去數十年，中國受到獨裁統治，大環境無法激發個人創造力，中國人對於當局唯命是從，墨守成規的態度，成為科學發展一大阻礙，他說中國人講求長幼的社會倫理與服從精神，使得學生在課堂上不敢發問，不敢批評。
傳統的教育影響學生做學問的能力，傳統的價值觀影響學生學習的態度。一個人從小學到中學到大學，都不斷地被灌輸讀書的目的就是要進名校，人生要追求的就是功名利祿。到今天在台灣，一般人都認為醫學院就是追求功名利祿最保險的職業，進了醫學院後，大家照樣爭分數，為了進熱門科；現在因為醫院都實施績效支薪制度，追求利祿的醫學生，就選最輕鬆、最沒有風險、最容易賺錢的科去當住院醫師，追求功名的就會想到醫學院附屬醫院當住院醫師，接著不管有沒有興趣教學，有沒有興趣做研究，就去念博士班，難怪不少醫學院的教授既不關心教學，也做不好研究，更沒有興趣照顧病人，這樣的人就不會把醫學生、住院醫師的教育當一回事。他們當然就不能從教學、研究、照顧病人中獲得精神的回饋，從中得到滿足。所以，我發現在台灣有不少不快樂的 醫師，這樣的人當醫師，當教師只不過是追求功名利祿的手段，而不是對照顧病人、教學、做研究真正感興趣，結果，對他的工作就不可能用心，也不可能做好，他們就無法啟發學生的潛能，在這種教育環境下成長的學生也不容易超越 老師，這是台灣目前的困境，也是醫學進步的阻力。兩、三個禮拜前，報紙報導醫學院評鑑的結果，我們發現台灣的醫學院共同的缺點是「好的師資陣容不夠」「生師比過高」「人文關懷素養不足」（pp3），的確，國內醫學院最大的問題是人力、物力的投資太少。生師比和美國的醫學院差很多，在台灣台大的比例最好，是4個學生對1個老師，我熟悉的Duke醫學院剛好相反。大約是4個老師對1個學生。老師少已經是很嚴重的問題了，在一次研討會中，台大醫學院院長說台大醫學院的老師大概只有十分之一有教學的熱忱，據我的觀察我會說Duke醫學院的老師大概正好相反，只有十分之一缺乏教學的熱忱，這麼一比，台灣的醫學生所得到的教學真是少之又少。我為什麼敢這麼不客氣的指出這個事實呢？因為這十四年來我經常跟醫學生、住院醫師有接觸，從他們專業的表現，和他們言談，我知道他們多半是在放牛吃草中成長的。（pp4）在此我忍不住要把一個令我極感痛心的事實說出來，有位醫學生說，當他在該校的醫院見習時，一位主治醫師問他有沒有注意到他隔著衣服聽呼吸音？然後說那是演戲給病人看的，他認為只要為病人照張X光，再不然切個chest CT，就可以斷定病灶，還需要聽呼吸音嗎？我必須說，我並不是第一次聽到這類事情。這樣的老師比放牛吃草更可怕，一粒屎弄壞一鍋粥，應該馬上被開除。
有一位康乃爾大學醫學院的退休副院長，到台灣的一所醫學院當客座教授，在一個月當中他每天都在醫院裏做臨床教學，但他發現除了他以外，從院長到講師，經常很輕易的以開會為理由取消教學。他覺得不可思議。有天他忍不住去找醫院院長說，一個醫學院附屬醫院，最重要的使命是教學，如果不好好教醫學生、住院醫師，就不可能把病人照顧好，教學絶對是優先於開會，怎麼可以因為開會而取消教學。醫院如果不重視教學就不應該收學生、住院醫師。我自己只要是在國內，我從不曾取消我星期四下午兩點的教學，而且到五點半以前祕書不能排任何行程因為在我心目中，教學是最重要的事情，這是價值觀的不同。
k再來我要談的是基本功，大家都知道台灣除了電子製造業以外享有國際聲譽的東西只有雲門舞集。先說台灣電子業為什麼會賺錢？因為我們主要是做代工的工作。品質的規格是人家訂的，你不遵守品管的規定，人家就不買，你就賺不到錢。所以，台灣的電子業，紀律很嚴謹，但是在其他行業品管就很少受到重視。（pp4），「林懷民先生說〝功夫是技術、能力加上時間〞藝術是要下功夫的，如果談太多的〝創意〞好像有點子就OK了，沒有功夫，點子就無法落實，文化的東西絶對是要深耕的」，我們都知道雲門舞集如果沒有經過長時間下功夫所淬煉出來那麼嚴謹的紀律，就無法把創意表現得淋漓盡致。
同樣的，一位醫師的好壞也決定在他所下的功夫。不但醫師的養成過程須要下功夫，醫師每天看病時也要下功夫，它的結果才會好。我認為醫師每照顧一位病人就像舞蹈家每次的表演，舉手投足沒有一個動作可以疏忽。所以，我一直對台灣二、三分鐘門診現象，覺得不可思議，我無法了解為什麼這麼多台灣的醫師違反醫療最基本的原則，而且還不以為是錯的。到今天還有很多醫學生跟我說「我同意你要好好看病，但是醫院總要生存下去啊！」這樣的說辭，其實是既沒有是非又不合邏輯的。我在談的是 醫師必須執行正確的醫療，他在談醫院的生存。這是兩個不同的issues，不能混為一談！況且，如果為了要使醫院生存下去，而給病人打折扣的醫療，降低病人生存的機率，這等於是說，為了保醫師的飯碗，就可以犠牲病人的生命，這樣的說辭不是很荒謬嗎？在這裏我要說的是，你既然選擇行醫這條路，你就要有所為有所不為，做得心安理得，你才會快樂，要做得心安理得，你就不能偷工減料。很多醫師會說，我就是有這麼多病人要看我，我怎麼可以拒絶他們呢？我會說，如果你不能好好的看，不如不看，才不會傷害到病人。因為這是醫師誓言中最重要的一條（do no harm）。我知道不少人對我這個答案不會滿意，他們還是會說，我沒有為他們解決「門診量」的問題。我希望以下面的一些數據來說服大家。我相信大家都會同意，我們要在乎的應該是 醫師或醫院照顧了多少病人，而不是去算一個醫師一診看多少人次的病人，或一個醫院每天的門診量有多大。（pp5）先舉個簡單的例子，大家都知道何曼德 教授，他在國衛院做的研究發現美國平均每人每年感冒就醫為0.13次，而台灣是2.8次，表示同樣是感冒，台灣病人看病的頻率是美國的21倍。何 博士說這並不代表台灣人特別容易感冒，而是國人不了解有些病要靠自身復原力，不必找醫師。我一直認為病人缺乏醫療常識，醫師應負最大的責任，因為我們沒有花時間做衛教，再者，以癌症病人的照顧為例，和信醫院與國內一家醫學中心每年照顧的癌症病人數目相當，約5千人，目前和信醫院的開床數是180床，那家醫學中心的癌症病床是該院病床數的27%，就是540床，醫師每診平均病人數是六、七十人，和信醫院每診平均病人數是二十人。從這些數據，我們可以看出醫師一診不必看那麼多病人，醫院病床也不必那麼多，就可以照顧相同數目的病人，而且和信醫院癌症病人的平均五年存活率是65%，台灣的平均存活率是43%。從這裏也可看出如果遵守標準作業程序，不但可以照顧同樣數目的病人，而且醫療效果也會比較好。也就是說，每次都好好看病，看診次數就不必那麼頻繁，就可以照顧相同數目的病人。那麼我們要去改變的是我們的作業方法，而不是自己在醫療行為上打折扣，更何況去改變不良的醫療政策或制度，也是一個醫師的責任。（pp6）
美國醫學協會醫師行為準則中，第三條說醫師必須遵守法律，但也要負責改變有違病人權益的規定。第六條說醫師為了要提供適當的醫療，除急診情況外，有自由選擇他服務的對象、他工作伙伴和執業場所的權利。
如果我們認為健保的制度不良，給付不敷成本，會影響病人的權益，我們就要理直氣壯、堂堂正正的去改革健保制度。而不是為了因應健保，而棄守行醫的基本原則。再者，根據第六條說要看你的病人太多，所以不得不多看病人，這樣的理由也不成立。
l談到影響我們作業的不良制度，去年十月台灣各大報紙出現了美國媒體誇讚台灣是「健保烏托邦」的標題（pp7）。我看了有些納悶，認為在這個標題下應該有個問號。就從網路去找原文，果然是有個問號，其文章開頭說「長久以來，台灣人慣常到保安宮求神拜佛，因為那是他們唯一的健康保險。然而，今天的台灣人每個月只要繳交約美金20元的保費，每次門診只要2美元至10美元的自付額，不必等候，就可以到任何醫院看任何醫師，而且還包括現代和傳統醫療…」，其實，這篇文章最後的一句話最值得玩味，作者說「也許台灣人過去的求神拜佛果真應驗了！」。我們難道看不出來，這句話的嘲諷意味嗎？
我最近有一個半月不在國內，回來後稍稍看了一下國內報紙，在這一個半月內的醫療新聞，譬如3/5，3/25，4/5，4/13，4/18（pp8~pp12）都指出台灣的醫療品質有很大的問題。過去因為沒有資料可供分析，而且也沒有人去分析，大家都說我們儀器設備都是國際水準，就把它與醫療水準劃上等號。國內醫院經常開記者會宣傳新的手術或新的治療法，說它的成功率或治癒率是如何，如何？然而，用的是別人的數據，因為那個醫院才要開始做。其實會開什麼刀，會做什麼治療，並不表示什麼人做，結果都是一樣的，但是，民眾常常被這種新聞誤導。再者，國內醫院也常開記者會宣佈他們做某種手術破百例，破千例，但是從來不告訴你它的成功率、死亡率是多少？民眾也不懂得去質疑。因此就沉醉在健保烏托邦中！
m俗語說「知錯才能改」，如果國內衛生官員與醫界都標榜台灣的醫療「俗擱大碗」「物超所值」，民眾也有百分之七、八十的滿意度，似乎健保就沒有改變的理由了。那麼，為什麼健保實施八年以來，健保局、醫界、民眾爭議不停，改革之聲不斷呢？這不是很矛盾吧？問題就出在大家都不願意講清楚說明白。政府官員不願意承認健保制度的製定過程，粗糙草率，在財務上沒有經過成本計算，為了討好選民，給付範圍包山包海，給付不敷成本，並且輕重不分，如初診、複診同樣的給付，要開三、四小時的攝護腺切除術和開半小時的搜刮術，給付差不多。論量計酬的支付制度把誘因放在錯的地方，因而扭曲了醫療行為。而醫界也不承認他們為了爭食健保大餅而擴大門診量，完全是基於績效的考量，而不是為了病人的福祉。多數國內民眾因沒有品質觀念，不願支付健保費，求方便也樂得與醫界配合，多看病，多做檢驗，多拿藥，甚至多開刀。
如果行政官員不能老老實實的向民眾揭示，健保制度確實有很多缺失，給付不敷成本，因而導致醫療院所偷工減料，如二、三分的門診、導管的重覆使用，以目前的狀況而言，其實是無法維護醫療品質。到底一分錢一分貨，除非調整給付範圍，或提高費率，國內的醫療品質堪慮！
如果醫界不承認二、三分鐘的門診、導管的重覆使用等是偷工減料的醫療，又不承認衝門診量、檢驗量、手術、治療的浮濫是違反醫療倫理的行為。醫院一方面不斷地抱怨健保給付不敷成本，一方面又能賺取可觀的利潤，醫界就拿不出充分的理由來要求費率的提升。
