文 / 黃達夫院長
眼看著SARS所造成國內醫療體系的慌亂和醫護人員的折損，著實令人感到痛心。雖然，我們寧願它不發生，但這場惡夢成真也不令人感到意外。因為會有這樣的結果，其實我們老早已種下其因。也許是因為我們這個社會經濟起飛不過二、三十年，算是個暴發戶，難免短視，只求近利，所以這些年來，我們這個社會一直缺乏風險管理以防範未然的觀念，不願投資於沒有回收的事。這個現象從國內飛安、公安等問題可見一般。當然這次SARS疫情終於在醫療體系的層面暴露出其後遺症了。
我們都知道國內醫療的支出遠低絶大多數OECD國家，而其中又因健保制度設計的謬誤而存在著許多的浪費，所以，真正花費在有效醫療方面的支出，也許只剩下健保支出的一半，就可看出這個社會賦予國人生命的價值是多少？生命的價值如不被尊重，我們就不會很嚴肅的去執行與生命有關的工作。
在這個「功利」重於「公益」的社會，產業界為了與世界競爭，為了要外銷電腦、晶片、脚踏車，就很用心、很嚴肅的遵守標準作業程序，甚至於Six Sigma的品管機制，戮力追求高良率，但是醫療是內需事業，健保局是唯一的買家，並且論量計酬，所以，我們照顧病人的時候，就忽略標準作業程序的遵循，越快打發病人，買單越多。除非有立即生命危險，這中間的疏失，沒有人在意，所以大家就存著僥倖的心理，得過且過，長年下來，粗糙草率的醫療就變成了常態。
然而，英諺道「魔鬼就在細節」，不按步就班看診，其誤診率必然增高，醫院缺少感染科醫師、隔離病房、洗手台、擦手紙、耗材的重覆使用，都必然增加感染率，但是，因為我們從來不去評估其後果，就不知不覺而不以為意了。
這次面對SARS的威脅時，雖然明明有大陸、香港、新加坡的經驗可資借鏡，可提高警覺，但是，長年養成的習性到底是無法一下子改變過來，照常兩分鐘打發一個病人，偏偏碰到疑似SARS的診斷時，沒有高科技檢驗可用，只有詳實的病史（包括旅遊史、接觸史），仔細的身體檢查是篩檢SARS的唯一依據，而一有疏失，它就給你顏色看。更何況，國內急診處又擁擠如菜市場，怎麼可能做有效的防護與隔離呢？所以這次SARS疫情，終於呈現出國內醫療品質的真面目。
最近幾星期來，大家不斷爭吵著中央指揮系統失靈的問題，雖然，我也認為中央應該早些做好規劃，如果早日培訓一群專責醫護人員，設立專責篩檢，治療SARS醫院的話，可能可以降低風險、防止醫院的一一淪陷。然而，從這次面對SARS疫情所產生的亂象，我們也看出國人仍無法擺脫威權統治下，由上而下的行政思維，事事期待著英明的領袖來為你解決問題。事實上，CDC、WHO及醫學雜誌網站早已有有關SARS的資訊，以及各種防疫的準則，醫療機構如果自動自發的各自做好防疫的工作，各自有危機處理的能力，中央的失靈也不至於造成如此嚴重的後果。
事實上，這次在SARS風暴中，不論是醫師出國「趴趴走」，醫療機構乾等著中央配送口罩，以至於院內感染失控等事件，都在在考驗了國內醫療人員專業判斷、解決問題以及危機處理的能力，足顯國內醫學教育的缺失。再者，從這次兩位第一年住院醫師殉職的悲劇，也呈現了國內醫學教育把受訓者當做勞力使用的另一個嚴重的問題。我剛好在五月份的遠見專欄提到，「做中學」是最具效益的臨床教學，要求醫學生、住院醫師親自照顧病人是訓練他們獨立思考、判斷與解決問題能力的方法，但是，我們不能放牛吃草，讓病人淪為學習者的實驗品，所以，主治醫師必須從旁指導、監督，以保障病人的安全。而從這兩位住院醫師的殉職，讓我得到了另一個教訓：它讓我體悟到，原來資深醫師的從旁指導，除了能保護病人的安全外，同時也能保護學習者的安全。如果，當初資深醫師在場指導，住院醫師就不必自我摸索，就可能在短時間內順利完成插管的工作，則即使受到感染，吸入的病毒劑量較少的話，也許就不至於有生命危險，而且病人也不必承受長時間插管的折磨。再者，如果是在知道可能是SARS病人的情形下，就不應該讓經驗不足的第一年住院醫師去擔負危險的工作，這樣的安排，不論是對住院醫師或對病人都不公平。
從這次疫情的處理中，我們也發現不少國內所謂的醫學中心，有千床左右的規模，竟然只有二、三間隔離病房，二、三位感染科醫師，足見，國內醫界對「感染管制」的用心程度。以這樣薄弱的軟硬體條件要迎戰無孔不入的SARS談何容易。而從和平醫院封院的急就章也再次暴露了國內一貫決策草率的一面，重大政策經常都在沒有經過周延的規劃，做好配套措施就冒然實施。過去，我就公然批評像健保每年花費三千億以上，攸關二千三百萬國人生命這麼重大的一項政策，竟然可以在政治考量下，三天內開辦。官員們還洋洋得意的標榜台灣健保是一部極便宜的拼裝車。令人不解的是，健保是一項政府的重大投資，就如一部車子之於一個家庭，因為這個投資不但會影響一家人的生計，也會影響一家人的生命，因此，在選購新車時，必定會考慮到它的性能，然後依各家庭的經濟能力，去決定要購買高貴耐用的德國車，或經濟可靠的日本車，大概很少人會以一家人的性命為賭注，去購買一部無法預測其性能和可靠性的拼裝車吧。就因為政府政策常在沒有做好完善的規劃前就提前開辦，結果只好「邊做邊改」。「邊做邊改」的意思就是車子先開動了，再來換輪胎，這樣子裝上去的輪胎栓得牢嗎？安全嗎？果然，我們這部健保拼裝車不但是全世界所有健保制度中，最快面臨破產危機，如今，又証明它是一個漏洞百出的照護網，不但無法保護醫護人員和民眾的基本健康，這次SARS風暴還可能是促成國內經濟衰退的關鍵事件。
