背景
1995年台灣政府推動了一項重大政策—實施全民健康保險制度。如今納保率已經超過95%，對於絶大多數國人而言，已經排除了就醫的障礙，這顯然是一個值得引以為傲的成就。然而，任何制度都不可能是一個簡單的程式，所以，執行後，必然都會發現因多重因素的互為因果而產生事先沒有預料到的後果，因此，任何可長可久的制度，其制度本身必須包含定期更新又能及時反應外在環境變化的機制。
就如，在醫療服務的提供，醫師必須定期參加品質改善會議，包括死亡與併發症的研討會，由醫師自己報告整個醫療過程，嚴肅面對同儕，接受質問，把事情發生的前後交代清楚，從而記取教訓。這種研討會的目的，不在挑剔或批評（雖然當事人難免會有這種感覺），而是給自己一個反省與學習的機會來促進醫療品質的提升。如果沒有這樣的研討會，缺乏同儕及導師的協助，醫師就不容易完整發展他的專業，而擁有可以讓病人信賴的知識與能力。
以下我們將以如上述參加品質改善會議的精神來檢視全民健保制度本身，以及其對醫療體系所造成的衝擊及對醫學教育的影響。當台灣政府在1995年宣佈實施全民健康保險制度的時刻，有多少人知道這個制度是缺乏彈性的？有多少人知道這個制度不存在品質改善機制，更不必談品質的保證？有多少人料到這個制度會引起健保局、醫界與民眾不斷地爭鬥？有多少人想過國家經濟不一定能與人口老化的速度與健保的財務負擔成比例成長？又有多少人想過新科技的發明，提高社會對醫療的要求所造成醫療費用的增加？我們是否忽略了編列醫事人員與民眾教育的費用，遺忘了教育才是健保制度的核心價值。當教育不在教育部與衛生署的預算內時，是否就應該立法把這筆經費包含在全民健保的預算內。
在全民健保實施十二年後的今天，來正視它的後遺症能提供給我們很多的啟示，更讓我們發現健保的改革已刻不容緩。我們必須拿出面對問題的勇氣與決心，從而一一尋求解決之道，尤其是醫事人員與民眾的教育問題，因為這兩者的教育才是確保健保成功與永續經營的關鍵所在。
從何開始？
因為全民健保是台灣唯一的健康保險制度，因此，全民健保制度的優劣左右了全國的醫療品質，間接的決定了全民的健康。如果要讓制度可長可久，就必須存在一個自我更新的機制，而且要先估算出『疾病的負擔』＊，並依其重要性訂定優先次序。然後再根據它算出健保的預算。然而，要真正了解『疾病的負擔』則除了須要政府單位的協助外，也須要一群有心的各領域專家學者，經由他們的研究建立一些可靠的基本資料，再經由多元的討論並取得共識後，才可能較正確的估算出『疾病的負擔』，然後再根據它來決定全民健保的優先次序，最後再計劃要用多少錢來做多少事。其後，也要隨著『疾病的負擔』的改變來調整健保的給付範圍，唯有依賴這種機制，才可能靈活地合理調整健保的給付範圍，同時根據需求調整全國醫事人員的數量以及醫療專業及民眾教育的內涵。
＊除了死亡率與罹病率這二個最直接的健康測量指標之外，疾病負擔（Burden of Disease, BOD）是另一個目前常被用來代表民眾健康狀況或疾病結果之綜合性健康測量單位與方法。在1993年世界銀行和世界衛生組織共同發表報告中，提出應該量化全球疾病負擔並提出改善健康的建議，爾後即開始進行全球性疾病負擔（Global Burden of Disease, GBD）研究，對不同疾病所帶來的病痛、生理與功能衰退、心理負擔、及其他相關因素做綜合性比較量化所得到的相對指標值。這個指標值可直接用來比較不同疾病間對健康之相對負面影響，或不同醫療科技與衛生介入對健康的正面影響。
疾病的負擔
自從1980年台灣十大疾病的發生率與死亡率有很大的變化。過去威脅國人生命的重要疾病，如中風和傳染病就被癌症、心血管疾病
與新陳代謝疾病所取代。在可見的未來，我們可以預測在開發國家與開發中國家，與生活型態有關的疾病負擔將佔所有疾病的50%，與環境污染與基因有關的約為20%，受到醫療可近性影響而造成的疾病負擔約佔10%，而且我們相信這些疾病的發生率與死亡率大多可以經由預防、早期診斷以及有效的治療而降低。因此，如果要把錢花在刀口上，就應該把全民健保的費用投資於能有效降低疾病負擔、恢復民眾健康或改善生活機能的項目上。所以，用心去研究這方面的流行病學是當務之急。
界定『疾病的負擔』的方法是多層次與多面向的。每個國家都應該根據其國民的健康狀態，量化其對國家經濟所造成的影響，最先必須要由一群專家從宏觀的角度去審視該國整體的健康狀態。因為目前在台灣缺乏必要的基本資料，所以工作小組的第一個工作目標是從頭開始收集基本的資料，而估算『疾病的負擔』的目的，是要了解重要疾病對國民健康以及生產力所造成的影響，更積極的，要去知道當我們設法去降低『疾病的負擔』時，對國家未來的經濟成長的正面衝擊。
國家的醫療費用
一個國家要花多少錢在醫療費用上會與其經濟狀態成比例關係。顯然越富有的國家越有能力，也越有意願花錢在健康的照護上。當台灣的經濟開始起飛，同時，與生活型態有關的慢性疾病成為台灣社會主要的健康問題時，我們應該尋求最經濟有效的方法來降低癌症、心血管疾病、新陳代謝疾病以及重大意外傷害導致死亡與後遺症所造成的『疾病的負擔』，以便把醫療費用花在刀口上。換言之，就是長期投資於疾病的預防及個人行為的改變。
民眾對醫療的期待，多少會決定他們願意出多少錢在健康照護上。所以國家醫療費用※的決定應同時考慮到1)要降低『疾病的負擔』的話，這個國家應該要做些什麼？須做多少的投資？2)如何去滿足民眾對健康的需求。前者須要有流行病學的基本資料，並設法讓民眾了解『疾病的負擔』與他個人的關係，後者則須要建立起民眾與多領域專家，包括醫療提供者、公共衛生學者、政策制定者、經濟學家以及社會學家等的溝通管道。融合了前面兩個必要條件，也就是有了『疾
※國家醫療支出（National Health Expenditure，NHE）涵蓋公部門及私部門二大部分，支出項目包括一般行政、公共衛生、個人醫療及資本形成四大類。其中個人醫療包括全民健保支出總額、其他政府保險加上少數的自費保險及個人自付的醫療費用。
病的負擔』的數據，以及清楚了解民眾對醫療的期待後，才能夠訂定健保政策與健保費用。
全民健康保險制度
目前台灣的全民健保制度是一個由政府立法，從民眾與雇主收取費用的單一保險者制度。其費用的分配是由雇主付60%，受雇者付30%，政府出10%。政府則同時扮演保險者與執法者的角色，因為球員兼裁判的關係，使得健保制度缺乏一般私有保險業所應具備的市場反應能力與彈性。根據法律要求，一般私有保險業必須與保戶與醫療提供者協商，去迎合雙方的需求。然而，目前的健保局一方面是保險者，同時又是執法者，難免因利益衝突，而違反了民主的程序。
也因此在健保實施以後，出現了不少後遺症。目前，因為健保局直屬行政院，雖然健保法訂有彈性調整費率的機制，然而，在立法委員以及民眾的反對下，一直無法依法調整費率。健保局只能用總額預算制度來控制健保費用的上漲。最近健保局預定在2008年1月1日 起推行參考美國的制度而製定的疾病相關群（DRG）支付制度，但是目前遭遇到醫界很大的反彈，尤其是醫學中心。因為他們發現DRG的支付標準太低，對醫院的財務而言，將是雪上加霜。儘管健保制度排除了民眾就醫的障礙，但是，政府為了限制健保費用的成長而實施的總額預算制，造成了健保局與醫界的衝突，最終的受害者將是健保制度所要服務的民眾。目前健保花較多的錢在大多會自我痊癒如傷風感冒、腹痛、腰酸背痛等輕病以及指示用藥上，反而對於諸如癌症、循環系統疾病等可致命的慢性疾病，以及加強公共安全以避免意外傷害發生的後遺症不被重視。
在健保實施的初期，為了安撫民眾以利健保制度的推行，健保局主動取消了轉診的關卡。民眾就只為了上述的輕病也常捨基層而直接前往醫學中心就醫，因而造成醫療資源的錯置與浪費。雖然民眾因就醫的方便性而對健保制度感到滿意，但同時也養成民眾與醫界濫用與浪費醫療資源的習慣。而總額預算的實施並沒有達到改變濫用與浪費的目的。在總額預算制度下，費用的分佈由重病移向輕病，因為照顧輕病的成本比較低。另一方面，儘管健保局不斷地調降藥價，藥物的費用仍舊維持在全部健保費用的25%，顯示濫用與浪費的程度更為嚴重。此外，醫院為了增加收入而開發整形塑身手術、高科技健檢等自費項目來補健保給付之不足，導致自費部份佔國家全部醫療費用的40%以上。
全民健保制度中並沒有建立品質改善的機制。所以，目前在台灣，醫療品質並不被重視。相對的，民眾就無法了解什麼是醫療品質，而誤以為就醫的方便或獲得更多的醫療就是好的醫療。也就不懂得向健保局及醫界提出改善品質的要求，而任憑醫療品質向下沉淪。
在6年前（2000年）健保局又大幅降低醫事人員訓練費用的補助，而教育部以及衛生署也沒有在這方面編列預算，結果，醫事人員的訓練費用的負擔就很不公平的落在醫療機構上。
學士前、後的醫學教育
目前，台灣對於整個醫學教育的監督管理責任分散在數個不同的部會。教育部督導十一所醫學院的學士前教育，考選部負責執照考試，衛生署則管轄學士後的住院醫師訓練，而專科及次專科訓練則由各個學會負責，現在連財團法人醫院評鑑策進會也介入在學士後教育。因為多頭馬車，缺乏統籌計劃，使得整個體系支離破碎，而增加其執行的困難度，導致績效不彰。然而，這個社會須要健全的醫學教育來訓練出優秀的醫事人才，進而達到保障全民健康的目的。所以，為了確保醫學教育的完整性與持續性，亟需整合目前分散於各部會的權責，由一個機構全權負責統籌醫事人員的教育及證照的核發。
至於醫師的教育方面，醫師一向被認為是醫療團隊的領導者，然而，近來醫師常被詬病缺乏愛心及倫理觀念。並且在選擇執業的科別時，往往只重視收入及生活品質。而產生這些問題的因素包括國內醫學院主要靠考試成績入學，完全忽視了人格特質的選擇，加上台灣社會傳統的價值觀認為醫師是提升個人經濟與社會地位的行業，更且在全民健保實施後，醫院管理財務導向的現象變本加厲。門診量、住院量大增，醫師與病人接觸、溝通的時間減少，而影響了良好病醫關係的建立。顯然，健保支付制度不敷成本，以及僵硬的總額預算制度導致以量制價，是造成上述問題的成因。而國內的醫學教育一直以來著重知識與技術的傳授，忽視專業態度的培養也是造成國內 醫師不關心病人，缺乏責任感的原因。因此，醫師的入學標準、醫學院課程以及教學方法的改革已迫在眉睫。課程方面除了加強前兩年的人文通識教育以培養利他的精神與溝通能力外，最後兩年的臨床教育則須要更多的監督與指導以確保國內 醫師具備扎實的專業能力，同時，在整個教育過程的潛移默化中去領悟醫療是一種付出的志業，而且，須要終身不斷地學習，不斷地求進步。
因為國內 醫師普遍看太多的病人，與病人接觸的時間太短，不但無法好好與病人溝通，也完全疏忽了教育病人的責任。不了解病人就無法滿足病人的需求，病人只有不斷地就醫，導致國內病人就診的次數遠遠高於歐美國家（台灣的年平均門診數是15次，歐美國家是6次或以下），然而，在目前的健保制度下，用心花時間照顧病人的醫師可能因收入不足而無法繼續執業，但是，不顧醫療品質而看大量病人的醫師反而因收入好而更能持續經營下去。這樣的執業環境已經淪落到令人難以容忍的地步，亟待一個連根拔起的改造。
結語
面對當前的問題，其根本解決之道是1)改變健保財務的結構，2)建立一個可長可久，有主動更新機制的制度，以教育優秀的醫事人員，同時建構一個高效率又能夠創造醫療價值的執業環境為其核心價值，3)在改進全民健保的同時，在其基本設計內加入確保品質的機制。我們要了解，排除民眾就醫的障礙，只不過是整個健保制度的一個環節，如果不能提供高價值的醫療，其實就是資源的浪費。優秀的醫事人員是提供優良醫療的必要條件，提升民眾對健康的認識，參與自身健康的改進也是使全民健保能永續經營的必備條件。在2008年總統選舉的前夕，健保制度的討論，應該是一個攸關全民的最重要課題。﹝撰於二00七年八月十四日﹞
